产程中突发羊水栓塞伴心跳骤停1例

(日照市人民医院产科，山东 日照 276800)

1 临床资料

孕妇，36岁，因“停经9+月，下腹部坠胀不适2 d、见红2 h”于2018年3月10日8∶04入院。孕期在本院规律产检，发现血糖偏高，饮食控制较差，血糖控制欠佳；孕早期核对预产期准确。入院后查体：T 36.7℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 129/76 mmHg，体重73 kg，身高160 cm，心肺听诊无异常，腹部膨隆，肝脾未触及，水肿(-)。产科检查：宫高35 cm，腹围105 cm，宫缩不规律，胎心140次/min，头位，胎膜未破。血、尿常规，肝功、肾功，凝血功能化验均无异常。产科B超检查(2018-03-08)：双顶径9.4 cm，股骨长7.4 cm，胎盘成熟度Ⅱ-级，羊水指数9 cm，胎儿颈部可见“W”型绕行血流信号。胎心监护：胎动频繁。OGTT：5.2-11.0-5.8 mmol/l。入院诊断：39+4周妊娠，G3P1L1，头位；妊娠期糖尿病；脐带绕颈2周。患者于3月11日18时许出现不规律宫缩，在病房待产期间，情绪紧张、焦虑不安，频繁要求检查宫口开大情况。3月12日00∶40宫缩规律，送入产房待产，3∶40行阴道检查，宫颈开大6 cm，先露+2，羊膜囊突于阴道内，给予人工破膜，流出清亮羊水30 ml。3∶50孕妇诉胸闷、头晕，双手麻木，立即给予吸氧，持续心电监护及胎心监护，症状无改善，孕妇极度烦躁，呼吸困难，精神恍惚，高度可疑羊水栓塞，即刻启动羊水栓塞抢救程序，给予地塞米松磷酸钠注射液20 mg，静脉推注，建立2条静脉通路，给予盐酸罂粟碱60 mg入液体静滴，地塞米松磷酸钠注射液20 mg入液体静滴，肝素钠50 mg入液体静滴，同时呼叫ICU、麻醉科医生、上级医师。此时检测血氧饱和度99%，血压115/83 mmHg，胎心率130次/min，宫缩较强30 s/1-2 min，孕妇极度呼吸困难，复苏气囊人工呼吸，通知手术室做好剖宫产及抢救准备，并抽血进行相关化验检查。4∶10孕妇送入手术室，全麻下行子宫下段剖宫产，4∶27娩出一男婴，Apgar评分10-8-9分，体重3 600 g，羊水Ⅱ度浑浊，胎儿娩出同时，产妇心跳骤停，麻醉师立即给予心外按压，肾上腺素静脉注入，2 min后心跳恢复，与此同时，手术医师快速缝合子宫切口，以期尽快结束手术，此时子宫收缩好，但皮肤及皮下切口处渗血明显，缝合完毕给予加压包扎，压迫止血，术中出血800 ml。术后转入重症监护室继续观察、治疗。术后观察子宫收缩好，但阴道流血量偏多，血液凝固性差，血常规示：白细胞14.14×109/L，红细胞2.89×1012/L，血红蛋白85 g/L，红细胞压积27.7%，血小板98×109/L；凝血功能检查示：凝血酶原时间13.12 s，活动度84.51%，凝血酶原时间比率1.05，国际标准化指数1.1，部分凝血活酶时间26.6 s，凝血酶时间40.1 s，纤维蛋白原3.13 g/L，D-二聚体2.1 μg/ml。考虑存在DIC，给予输注滤白红细胞3 U，新鲜冰冻血浆400 ml。患者阴道流血逐渐减少，术后2 h内的阴道流血量400 ml。继续给予重症监护、心电监护、氧疗、抗感染、稳定机体内环境、保护重要脏器等综合治疗，患者病情趋于稳定。于3月13日15∶00时转回产科病房，于术后6 d，腹部切口拆线，愈合良好，康复出院。

2 讨论

羊水栓塞是一种发病率低，但却极其凶险的产科并发症，病死率极高，其发病机制尚未完全明了，可能与产妇高龄、多产、宫缩过强、产妇本身过敏体质有关。就该患者而言，并没有直接的证据证实其为羊水栓塞，但是患者的临床表现：人工破膜以后突发胸闷、头晕、双手麻木、极度烦躁、呼吸困难、宫缩强30 s/1-2 min、术中心跳骤停、术后宫缩良好而大量阴道流血，血液凝固性差，实验室检查提示血小板下降，凝血酶时间延长，D-二聚体增多，因此高度可疑羊水栓塞。该孕妇为高龄产妇，系第2胎妊娠，在病房待产期间，即焦虑不安，多次要求值班医生检查宫口开大情况，其分娩胎儿为男性。据国外的一份研究报道，男性胎儿与羊水栓塞的发生有显著相关性，故认为抗原暴露引起的一系列病理生理变化及个体反应在该病发生中起重要作用，故亦有建议称之为妊娠类过敏性综合征。

羊水栓塞作为一种极其凶险的产科并发症，只要疑似即开始抢救，做到边抢救边诊断，才能为救治成功赢得时间。多数羊水栓塞患者主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭后所致的呼吸循环衰竭和难以控制的凝血功能障碍，因此，应针对以上几个关键问题采取紧急措施。该例患者的整个处置过程非常迅速，在出现疑似症状时，立即给予大剂量糖皮质激素抗过敏，开放静脉通路，保持呼吸道通畅，解除肺动脉高压，使用肝素抗凝，持续心电监护，极度呼吸困难时给予复苏气囊人工呼吸直至全麻成功、手术开始，同时呼叫上级医师、麻醉师、ICU医师，并通知手术室做好紧急剖宫产及羊水栓塞抢救准备。为节省时间、减少搬动，直接以产床运送患者至手术室，从入手术室至胎儿娩出仅耗时10余分钟，非常迅速，手术操作过程亦快速而简洁，在很短的时间内剖宫产娩出胎儿，结束手术，从而阻断了病情的进展。该例患者的发病时间是凌晨3:40，正是人手少、值班人员最为疲劳的时刻，他们能在极短的时间内快速、高效的组织抢救实属不易，这也得益于团队平时对产科危急重患者抢救工作的训练有素，以及在日常工作中始终绷紧的对羊水栓塞抢救流程的认知。快速的反应、多学科的合作，使得该患者在较短的时间内转危为安，母婴结局良好。