髋臼四边体骨折安全置钉角度及范围的测量

高剑锐, 刘苏熠, 冯德宏, 丁育健

(江苏省无锡市人民医院 骨科, 江苏 无锡, 214000)

髋臼内侧壁四边体的骨折需要进行解剖复位，防止骨关节炎、股骨头坏死等相关并发症[1]。髋臼是由髂、坐、耻三骨组成的合成体。由于髋臼的深层解剖位置及其与邻近结构的复杂解剖关系，髋臼四边体的骨折固定困难，主要因为髋臼在四边体处较薄，螺钉有植入髋臼的风险，而螺钉可固定的范围主要是耻骨上支，骨盆的髋臼后壁即四边体的后缘，但术中螺钉固定的范围及角度有一定盲目性。本研究在CT图像上测量四边体后缘螺钉植入的角度与范围，防止螺钉植入髋臼内，旨在为四边体骨折手术固定提供一定帮助，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取100例采用3 mm层厚CT扫描骨盆的患者，男64例、女36例，年龄17～89岁，平均46.9岁，要求无骨盆畸形、骨盆破坏，且图像显示清楚。

1.2 测量方法

本研究数据采用Images 6.0图像分析软件进行显示及测量。以Images 6.0图像分析软件打开CT图像后，选择横切位的图像进行测量。取髋臼切面图像的中心图像，根据髋臼轴心线将髋臼分成前、后两部分，通过髋臼的轴心线与四边体的相交点(A点)测量3个指标: ① A点与髋臼后缘相切的线与四边体内侧面的夹角，反复测量3次，取平均值; ② A点到四边体后缘的距离; ③ 该层面的四边体的宽度。

1.3 统计学处理

2 结 果

本研究中，全组患者(n=100)的四边体置钉角度平均为(44.7±4.9) °; 男组(n=64)、女组(n=36)的四边体置钉角度分别为(45.9±5.3)、(42.5±4.6) °, 差异无统计学意义(P>0.05)。全组患者的四边体宽度平均为(61.0±2.4) mm; 男组、女组的四边体宽度分别为(63.9±2.5)、(59.0±2.3) mm, 差异无统计学意义(P>0.05)。全组患者的A点到四边体后缘的距离平均为(38.0±1.9) mm; 男组、女组的A点到四边体后缘的平均距离分别为(39.0±1.5)、(37.0±2.3) mm, 差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

髋臼骨折是高能量损伤，髋臼内侧壁四边体的骨折更是颇难处理的的骨折，不仅因显露困难，还因复位后固定困难，而高质量的复位固定是治疗成功的关键因素[2]。四边体可固定的位置为髋臼的前后柱，前柱的固定主要是耻骨上支，后柱的固定需要明确固定范围及固定角度，防止置钉进入髋臼，根据髋臼前倾角和外展角度的差异以及髋臼后壁宽度的不同[3], 置钉的位置及角度也不同。目前3D导航技术在骨科应用广泛，其具有安全、有效、操作简便的特点，可极大提升手术置钉的安全性[4], 缩短手术时间，减少手术出血[5], 但3D导航下置钉仍存在约4%的置钉误差[6]。

如何提高四边体骨折固定手术中置钉的安全性，是目前临床骨科亟需解决的问题。临床习惯采用改良Stoppa[7]入路，该入路可更直接地显示四边体，直视副闭孔动(静)脉“死亡冠”，副闭孔动(静)脉“死亡冠”的出现率为85%[8], 其断裂引起的大出血难以控制会引起死亡。同时，该入路方便在弓状缘内侧放钢板[9]。本研究统计学分析结果显示，男组、女组患者的四边体宽度、置钉位置、置入角度均无显著差异，故可采用同样的方式来处理全组患者样本，其四边体宽度平均为(61.0±2.4) mm, 置钉A点的位置距离四边体后缘平均为(38.0±1.9) mm, 四边体后62.3%是置钉范围，置钉角度为(44.7±4.9) °, 在A点的位置，角度越小，安全性越高，置钉位置越靠近四边体后缘，安全性越高。由于个体差异，患者的髋臼前倾及外展角度不同，故对每个患者均需进行个性化术前规划，需要CT及三维重建，了解骨折及四边体的各项指标，置钉A点的位置，后柱的安全置钉范围。髋臼四边体骨折是骨科较复杂的手术，从骨折的显露到固定都需要术者有丰富的经验，而关于如何在做好术前规划后做到准确置钉, 3D打印模版的应用是一个选项, 3D打印快速成型技术可在术前体外模拟骨折复位，确定内固定物安放最佳位置，预弯钢板，测量螺钉长度，模拟出置钉的角度及范围，提高手术的安全性及精度[10], 尽管有一定误差，但配合术者对四边体解剖的理解和术中三维CT的应用，能极大概率保证手术成功。但3D打印模版的应用会增加

患者医疗费用，这也是临床实践中需考虑的问题。设计可调角度置钉导向器，术前规划置钉位置及角度，术中调整并固定置钉角度，可为术者提供准确的置钉角度，从而提高手术精度，减少盲目性，而这也需要术者对四边体骨折有很好的术前规划，在保证置钉牢固的同时能完全避开髋臼，从而确保手术成功。

综上所述，在CT图像上测量四边体后缘螺钉植入的角度与范围，可为四边体的固定范围及固定角度提供理论指导，实现四边体骨折的牢固固定，同时避免螺钉植入髋臼，保证手术成功。3D打印模版及可调角度置钉导向器的应用，可为四边体骨折的治疗提供新的选择。