改进式回流灌肠在先天性巨结肠中应用的效果评价

江华洁 翁燕恋 苏毅 许淑君

先天性巨结肠是小儿外科常见的先天性消化道畸形，是因病变肠管神经节细胞缺如，以致运动功能紊乱，粪便不能排出，近端结肠肥厚扩大，大量粪便、气体集聚在肠腔，主要表现为腹胀、便秘[1-2]。清洁回流灌肠是一项有效的治疗措施，也是巨结肠根治术前必不可少的肠道准备，其灌肠质量的好坏直接影响了手术的成效[3-4]。传统的回流灌肠方法常存在肠道清洁度不高的问题，术中发现肠腔内残留的粪便较多。本研究对常规回流灌肠方法进行了改进，减少灌肠中的不良反应，缩短了平均住院天数等，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

于2016年1月—2017年4月共收集先天性巨结肠择期手术患儿32例，采用随机数表法将患者随机分为试验组和对照组，每组各16例。其中试验组男14例，女2例，年龄6个月～7岁，平均年龄（1.5±0.3）岁；对照组男13例，女3例，年龄6个月～7岁，平均年龄（1.8±0.4）岁，两组患儿的年龄、性别、饮食（均予少渣半流质饮食）及营养状况，均差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

试验组采用透明硅胶尿管代替肛管，对照组采用普通橡胶肛管，两组均用50 mL甘油注洗器，灌肠液均用0.9%氯化钠盐水，温度38～41℃。

1.2.1 灌肠前准备 两组患儿均入院后立即给予清洁回流灌肠，连续洗2周，每天1次，上午执行。均予少渣半流质饮食，术前2天流质饮食，术前晚上00：00点禁食。术前3天口服肠道细菌抑制剂，同时补充VitK1。手术前日晚及术晨各增加灌洗一次，术晨最大灌洗量可达到正常的2～3倍，直到洗出液呈清水样。术前晚及术晨灌肠后予甲硝唑保留灌肠。在洗肠前应先与患儿及家属建立良好的关系，取得信任配合灌肠。告知家属及较大患儿，什么是灌肠，怎么灌洗，灌肠的目的及其重要性，使其重视灌肠。对于婴幼儿，应多采用肢体语言。首次护理时，用昵称或是称呼其小名，增加其信任感，消除患儿恐惧、紧张的心理。多与他们接触、玩耍，以母亲的情感亲近患儿。对于小婴儿则多给予身体上的接触，如搂、抱、抚触等，使其得到感情上的温暖和感觉上的良好刺激。在灌肠时可以放些患儿喜爱的音乐，或是讲他们爱听的故事，或是和他们聊天等，以便分散他们的注意力[5-10]。两组灌肠操作均由两人完成，一人负责插管、注水，一人负责按摩。

1.2.2 对照组处理方法 按《儿科护理操作规程及疾病护理常规》中的回流灌肠法操作规程操作。洗肠前后监测腹围的变化。对照组采用普通橡胶肛管，用50 mL甘油注洗器，灌肠液用0.9%氯化钠盐水，温度38～41℃。患儿取平卧、屈膝位（截石位），臀下垫中单，根据患儿的年龄选择合适的肛管，用石蜡油润滑整条肛管，左手分开臀部，右手持肛管，缓缓插入肛门，插入的深度应通过狭窄段进入扩张的结肠腔内。用50 mL甘油注洗器抽吸生理盐水，接肛管注入肠腔，另一操作者顺肠蠕动方向按摩腹部，让灌肠液自行从肛管流出，如此反复进行，直至肉眼观察排出液呈清水样为止。拔出肛管，擦净肛门。

1.2.3 试验组处理方法 采用透明硅胶尿管，用50 mL甘油注洗器，灌肠液用0.9%氯化钠盐水，温度38～41℃。洗肠前后监测腹围的变化。测量方法：患儿取平卧，安静时测量最大腹围、经脐腹围。最大腹围：从患儿剑突到肚脐连线的中点，用皮尺绕中点一周的直径。经脐腹围：用皮尺绕脐一周的直径。患儿取膝胸卧位，选择透明硅胶尿管代替肛管。由两人操作，一人插管、灌水，一人按摩。操作者戴上手套，用石蜡油润滑整条肛管、同样润滑小指和肛门，暴露肛门，以润滑的小指深入肛门，轻柔扩张肛门，然后在小指的指引下，缓缓地向深部送入肛管。当出现落空感，并有气体和粪便排出时，提示肛管已进入扩张的肠管里[6]。一手固定肛管，一手用灌洗器灌入生理盐水50～100 mL，后反折肛管，另一操作者顺时针按摩腹部5～10 min，使大便充分软化。然后换体位为截石位，放开肛管，再注入些灌肠液，顺时针按摩腹部，向盆腔轻柔挤压，如此反复冲洗，直至洗出液呈清水样。然后增加插管的深度，由里向外洗，直至洗出液呈清水样。拔出肛管，擦净肛门处。再次测量腹围，了解洗肠效果。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件分析两组是否有差异。计量资料采用两样本t检验，肠腔清洁度采用秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

1.4 评价指标

（1）肠道清洁度及肠管情况：灌肠效果是由术中一名主刀医师通过手术中所见扩张肠管缩小情况和肠腔清洁度来评定，分为优良差三个级别。优：扩张的肠管明显缩小，肠腔清洁无粪水；良：扩张的肠管略缩小，肠腔内有微量粪水；差：扩张的肠管无改变，肠腔内有少量粪水为[11-12]（注：术中扩张段肠管与术前钡剂灌肠造影扩张段肠管相比较）。（2）观察两组患儿的平均腹围差及平均住院天数。

2 结果

2.1 两组灌肠法术中肠道清洁度及肠管情况比较

在试验组中，肠腔清洁无粪水14例，术中肠腔内有微量粪水的只有2例，而对照组肠腔清洁无粪水病例只有7例，有微量粪水的达6例，并且有3例含有少量粪水，可见改进式的回流灌肠技术与传统的灌肠方法相比，有着明显的优势（表1）。

2.2 两组患儿平均腹围差及平均住院天数比较

采用改进式的回流灌肠方法，显著的增加了平均腹围差（P＜0.05），缩短了住院时间（P＜0.05），试验组优于对照组（表2）。

3 讨论

本文提到的改进式回流灌肠方法包括以下两个方面的改进，一方面是在肛管的选择方面：传统方法采用普通橡胶肛管，虽价廉，但插入时极易造成肛周和直肠黏膜损伤，引起肛门括约肌收缩，妨碍操作进行，影响灌肠效果[13]。改进式灌肠法选用透明硅胶尿管代替肛管，虽价格较高，但质地软、硬度适中、容易插进肛门，对肠黏膜刺激小，该管头端多孔，可以减少堵管的机率，腔大壁薄，液体进入流出速度快。插入时减少了对肛门及肠黏膜的刺激，不易损伤肛周及直肠黏膜。又有利于观察粪便颜色及肠腔内清洗情况。如洗末段肠管时，透明硅胶管内有大量粪便，说明该段肠腔内粪便较多，应多注入些水清洗。如透明硅胶管内水呈清洗样，说明该段肠管已经清洗干净了，可以调整洗其他段肠管。这样可以减少患儿痛苦，又可以提高工作效率。

另一方面，本研究中采用的是改良后的先取膝胸卧位，结肠、乙状结肠、降结肠处于低位，根据流体力学的原理，直肠水平位置高于结肠，灌肠液大部分进入结肠，充分软化该部分的粪便，然后换体位为截石位，有利于粪便排出。并对灌肠过程中的肛管位置进行了改进，先将扩张段清洗干净后，再加深肛管插入深度，清净粪便后再将肛管向外移动，由里向外洗，如此反复冲洗，弥补了传统回流灌肠中截石位造成的直肠和结肠由于处于同一水平致两者间不存在压力差，每次灌肠液总停留在直肠、乙状结肠下段，来不及到达结肠上段就开始排便，因而不能软化结肠内的全部大便的缺点。

先天性巨结肠择期手术的患儿采用改进式清洁回流灌肠，通过改进肛管种类、灌肠过程中的体位及肛管位置，具有肠道清洁度高、缩小扩张段肠管、增加平均腹围差、缩短平均住院天数的优势，因此，这种灌肠方法，可提高工作效率，减少患者痛苦等，显著的优于传统方法。

表1 两组灌肠法术中肠道清洁度及肠管情况比较

表2 两组患儿平均腹围差及平均住院天数比较