金牛区：创新医保监督 长护管理更有效

成都市金牛区通过建立健全基本医疗保险基金运行分析机制，扎实推进长期照护保险相关部署落实落地等手段，不断提升服务水平，取得明显实效。

创新工作机制，确保医保基金安全

2018年，成都市金牛区社保局出台了《基本医疗保险基金运行分析及风险预警工作制度（试行）》，建立健全医保基金运行分析机制，利用各定点医疗机构基本医保季度结算数据，结合实时监控平台，通过创新数据分析手段、筛查异常数据、处理违约行为，不断提升医保基金监管效能。

一是综合评估，选取指标。以金牛区实际情况为前提，结合医保协议签订指标、医保数据考核指标、医保监控分析指标，选取次均费用增长、日均费用增长、床位使用率等主要指标进行数据分析。按季度形成数据分析与预警报告，及时为两定管理和医保稽核工作提供有力支持。

二是深度挖掘，纵横对比。利用各医疗机构当期数据指标与历史数据纵向对比，剔除特殊原因，找出费用增幅异常点。利用各级别医疗机构之间的数据横向对比，挖掘同类医疗机构的共同性与特异性，分析突出异常点。

三是确定阈值，优化流程。结合日常管理经验，参考季度考核、监控分析报告等，合理确定各重点指标阈值范围，将数据异常医疗机构列为稽核对象和预警对象。

四是现场稽核，有的放矢。对数据指标呈现出重大异常的医疗机构，进行现场稽核。采取在院参保病人问卷调查、病历检查、特殊诊疗项目检查等方式进行稽核。

五是事前预警，提早防范。对数据指标已显示出异常趋势的，及时了解实际情况，变被动为主动，通过约谈方式，与医疗机构共同分析费用控制难点，探讨解决办法，做好基金风险的事前防控。

目前，医保基金数据运行分析已初显成效，通过巧用数据分析，作为基金监督方式的有效补充，查找风险漏洞，让基金监管不留死角。2018年，区医保局共约谈医疗机构18家（次），责令整改 38家（次），追回违规金 185.88万元，医疗机构支付违约金 245.48万元，全区重点指标整体呈下降趋势。

推进长期照护保险落地，提高长护险管理实效

一是立足实际，夯实监管制度根基。区社保局拟定了进一步做好长期照护保险经办管理工作的有关规定，以事前、事中、事后三节点为抓手，践行事前控制求“全”、事中审核求“精”、事后监督求“严”的原则，围绕“强管理、束经办”，“增监督、优风控”制定了一系列条款，积极履行监管职能，努力实现有效确保基金安全支付，不断提高长护险经办管理质量。

二是严控风险，全方位启动现场监督机制。区社保局领导带队前往委托经办机构人保财险金牛分部，主要从长护险制度建设、经办管理、质量管控、信息系统建设等多角度展开监督检查，确保经办落实到位。区社保局多次与人保财险金牛分部联动合作，采取“三查法”，即通过协议照护机构自查、现场检查、事后回查，督查存在的问题与不足，全方位优化协议照护机构日常服务工作。区社保局不定期前往长期照护保险失能（失智）评估现场，参与评估流程、评估内容等方面的监督，保证评估公平性，有力维护长护险的安全有序运行。启动对居家失能人员的回访监督工作，现场监督委托经办机构组织的失能评定专家、工作人员对享受长护险待遇的居家失能人员的回访。以抽查形式，分组实地上门入户，探访个体居家照护的失能人员，摸清失能人员的基本生活情况，对失能评估质量、日常照护质量、待遇支付情况三个方面进行监督，确保失能人员的长护待遇享受，向失能人员传递长护温暖。

截至2018年11月底，全区共计21551人次享受长期照护保险待遇，长护险基金共计支付2695.77万元，回访17371人次。区社保局现场监督巡查及回访11次，被回访人员纷纷对照护服务质量、待遇拨付情况给予了高度肯定，有效提升了重度失能人员的获得感和幸福感。