针灸治疗卒中后抑郁的研究进展

王彦之，张卫

1.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属厦门市中医院针灸科，福建 厦门 361000

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指发生于卒中后，表现为一系列不同程度的抑郁状态和相应躯体症状的综合征[1]，其主要临床表现为情绪低落，思维迟缓，对事物缺乏兴趣等。 PSD 作为脑血管意外后的常见精神问题之一， 受到越来越多的关注及重视。 针灸作为祖国传统医学的一种特色疗法,因其安全、高效、不良反应率低的特点而受到广泛认可。该文旨在总结近10 年来卒中后抑郁的相关针灸治疗方法，为临床治疗PSD 提供新思路。

1 针刺疗法

1.1 体针

林冬莉[2]辨证选取“孙真人十三鬼穴”，观察针刺对PSD 患者神经功能恢复及抑郁状态的影响。 两组在常规治疗的基础上，治疗组针选风府、人中、承浆为主穴，针对气郁化火、肝气郁结、忧郁伤神、心脾两虚、阴虚火旺5 个证型分别配以不同组穴，每周连续治疗5次，休息2 d，2 周为1 个疗程，共2 个疗程；对照组选用口服盐酸氟西汀胶囊20 mg，1 次/d，疗程同治疗组。4周后治疗组总有效率达90.00%，对照组为83.33%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 孔莉等[3]运用石学敏院士所创“醒脑开窍”针法治疗PSD，将256 例患者分为醒脑开窍组（穴选内关、三阴交、印堂、百会、人中）180 例和口服阿米替林组76 例，观察治疗前后患者症状及Zung 抑郁自评量表（SDS 量表）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD 量表）评分。 结果示：治疗后针刺组SDS、HAMD 量表总分较对照组下降明显，表明“醒脑开窍”针法能有效改善患者抑郁症状，疗效确切。 周芝[4]利用五行体质学说指导针刺治疗PSD，西药组采用口服盐酸帕罗西汀治疗，针刺组在西药组基础上予常规针刺治疗，五行组在西药组基础上予五行针刺，主穴选取印堂、百会、大椎、内关、神门、太冲穴，据五行不同属性分别配以相应穴位，如木行人配以期门、章门、日月、四花穴等。 结果显示，3 组HAMD 减分率和神经功能减分率的总有效率分别为五行组87.75%、79.59%， 针刺对照组83.33%、70.83%，西药对照组68.09%、65.96%，证明五行组在改善患者抑郁症状、促进神经功能恢复方面疗效显著，且无不良反应。

1.2 电针

近年来关于电针治疗PSD 的疗效得到相关肯定，是目前针灸治疗PSD 的常用治疗手段。 李晓艳等[5]将PSD 患者随机分为电针组35 例和对照组35 例，电针组以头三神穴、四关穴为主穴，将同侧四关穴相接，双侧本神相接，神庭与前神聪相接，予疏密波，持续30 min，1 次/d；对照组予口服百忧解20 mg 治疗。4周后，两组HAMD、MESSS 评分较前均下降，且差异有统计学意义（P＜0.05），表明电针头三神、四关穴是治疗PSD 的有效疗法之一。董建萍等[6]以头部电针透穴刺法治疗PSD，头针选取脑户透强间、悬颅透悬厘、头临泣透阳白、神庭透印堂、率谷透曲鬓，30 min/次，强度以患者耐受为宜，留针1 h。 治疗后患者HAMD、SDS 评分均显著降低，血浆5-HIAA 含量显著升高，EEG 异常率明显下降。李厥宝等[7]选取双侧“四关”穴进行电针治疗，予疏密波，频率为2 Hz，20 min/次，1 次/d；对照组予盐酸氟西汀分散片口服治疗。其研究结果认为，电针治疗PSD 疗效肯定，这可能与改善卒中后脑灌注有关。

1.3 头针

中医认为，“脑”与“神”存在着密切联系。 王莉红等[8]针刺本神、四神聪、神庭等头部“神”穴治疗PSD，四神聪向百会方向平刺，神庭、本神向后平刺，均以捻转平补平泻手法，留针30 min。8 周后，治疗组HAMD、BI 评分均优于对照组，作者认为这可能与头部“神”穴位于人体额、顶叶的投射区，针刺可引起神经和骨膜效应，从而改善抑郁状态有关。孙远征等[9]采用于氏头穴丛刺治疗PSD，治疗组选用0.30 mm×40 mm 针灸针, 予神庭透囱会，曲差、本神向上透刺治疗，行提插捻转手法3～5 min, 200～300 转/min，留针6～9 h，期间每穴再行针2 次；对照组予口服盐酸氟西汀20 mg，两组均治疗4 周。 结果显示，治疗后头针组与西药组抑郁程度改善的总有效率分别为93.3%、76.7%；两组治疗后HAMD、MESSS、BI 量表评分较前均有明显改善(P＜0.05)，治疗组改善更明显(P＜0.05)。谢腾等[10]选取顶中线、额中线、额旁1 线（双）、额旁2 线（双），采用抽提法治疗PSD，结果显示头皮针抽提法能够改善患者日常生活能力，有效缓解患者抑郁症状。

2 艾灸疗法

邓艳莉等[11]依据《中医内科学》“郁证”的辨证分型进行辨证，选取“肝气郁结”型患者分为治疗组和对照组各40 例，治疗组在基础治疗上进行温和灸，选取百会、膻中、期门、内关、四关穴，将艾条垂直悬于穴位上方1.5 cm 处施灸，每燃烧2 min，剥除艾灰1 次，5 min/穴，1 次/d，对照组予以基础治疗配合口服盐酸氟西汀治疗，两组均治疗4 周。 结果显示,温和灸能明显改善患者的神经功能水平以及日常生活能力。万国强等[12]采用热敏灸疗法治疗PSD，将60 例患者随机分为观察组与对照组各30 例，观察组寻找热敏点进行热敏灸治疗，对照组口服百忧解治疗，结果：治疗后两组HAMD、MESSS 评分的减分率较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，说明热敏灸治疗对改善患者抑郁程度较药物显著。

3 针药结合疗法

张卫等[13]采用针刺与中药结合方法治疗PSD,将患者随机分为单纯中药组、针刺组及针药结合组，针药组针刺穴取四神聪、外关、曲池、阳陵泉、足三里等，平补平泻法，30 min/次，1 次/d，药物采用加味逍遥散加减，1 剂/d，12 d 为1 个疗程，共3 个疗程。 临床研究表明，经治疗后3 组HAMD、ADL 评分、肢体功能恢复及血清NE 与5-HT 水平均有显著改善, 且针药组较其他两组更具优势。 孙云廷等[14]采用针药结合治疗PSD 患者，将患者随机分为针药结合组（子午流注针刺+口服百忧解）、子午流注组、百忧解组各31 例，子午流注组主穴采用徐凤纳甲法逐日按时开穴规律，每天辰时针刺，予平补平泻法，1 次/d，每周连续治疗5次，西药组予口服百忧解20 mg/d，3 组均以4 周为1 个疗程，共治疗6 个疗程。 结果：针药结合组在临床疗效、改善患者抑郁状态方面均优于单纯西药组和子午流注治疗组。

4 其他特色疗法

除常规针刺、艾灸、针药结合疗法外，其他特色疗法，如眼针、耳针、腹针等的疗效也在临床中得到证实。

眼针疗法是通过针刺眼周特定穴位，从而达到防治疾病的一种新兴的针刺疗法。 《素问·五脏生成篇》曰：“诸脉皆属于目”，可见眼与脏腑经络密切相关。闵希瑞[15]将患者分为对照组、治疗组各40 例，对照组采用常规针刺治疗，治疗组主穴取心区、中焦区、上焦区、肝区，运用眶外平刺法治疗，两组均1 次/d，共治疗4 周。研究发现，治疗后两组HAMD、SDS 评分较治疗前均差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗前后两组评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示眼针疗法比体针治疗PSD 更有效。 付豪[16]将PSD 患者按随机数字表法分为治疗组30 例和对照组30 例，两组患者均予针灸科中风病常规治疗与口服百忧解治疗。治疗组在常规治疗基础上，选取耳部“心”“肾”区为主穴进行耳针治疗，1 次/d，连续治疗6 d 为1 个疗程，共12个疗程。 治疗后，两组HAMD、Barthehel 指数评分、中医症候评分较前均有明显改善（P＜0.05），且治疗组较对照组改善更明显。李国忠[17]将PSD 患者随机分为心理治疗组和联合治疗组各30 例。 治疗组在心理康复治疗的基础上，予头针、薄氏腹针治疗。结果表明，治疗组抑郁症状改善明显优于对照组，联合治疗组疗效显著。

5 讨论与展望

卒中后抑郁不仅对患者的认知功能、神经功能恢复及日常生活质量造成影响，由于部分患者依从性差，也会导致患者康复时间的延长，影响患者回归社会，对家庭和社会造成一定的负担，严重者甚至有自杀风险。同时，抑郁作为中风的独立危险因素，可增加患者的死亡率。 因此，临床上对于PSD 需要作出更准确、及时的诊疗方案。虽然在PSD 的治疗上仍以西药为首选方案， 2017 年美国心脏协会联合美国卒中协会发布的有关PSD 的科学声明中也提到，以抗抑郁药物治疗PSD 能缓解患者的抑郁症状并对治疗产生有益影响，但由于样本量小、诊断不一等因素，需要进一步研究来确定治疗时间、药物及剂量[18]。

针灸治疗PSD 疗效显著，有利于改善患者抑郁症状，促进患者认知功能、神经功能恢复及日常生活能力的提高。同时，具有操作简便、治疗方式多样、不良反应小、安全度高等优势。 祖国医学在该领域的治疗尚未得到广泛的运用和认可，因此有较大的发展前景。目前，对于针灸治疗卒中后抑郁的研究仍存在着以下问题：①由于祖国医学尚没有对该病的记载，目前关于PSD 的定义、诊断、病因病机等方面无统一标准，缺乏相关文献支撑，不利于PSD 的诊断及治疗；②现有研究多以临床观察为主，针灸治疗PSD 的相关机制研究较少，影响结论的可靠性及真实性；③临床治疗PSD多凭各自经验，无明确证型分类，在针灸选穴、手法、刺激程度、适应证方面缺乏统一标准，不利于重复验证及量化推广；④对于PSD 的疗效评价标准常以抑郁量表和相关卒中量表为主，缺乏统一疗效评价标准及客观指标；⑤PSD 的病程较长，临床现有研究缺乏对该病的长期观察，针灸治疗PSD 的远期效果不明确。针对上述问题，在今后的研究中我们应该立足于PSD的基础研究，规范科研设计，寻求针灸治疗PSD 的相关机制。同时，制定统一的诊断、辨证分型、针灸治疗标准，在中医整体观念及辨证论治的指导下，努力探索出针灸治疗PSD 的新思路。