薛一涛教授应用当归六黄汤治疗心悸验案举隅

乔冬卉,薛一涛

(1.山东中医药大学,山东 济南250014；2.山东中医药大学附属医院,山东 济南250014)

当归六黄汤为金代名医李东垣首创,记载于《兰室秘藏》一书中,《兰室秘藏》卷下：“治盗汗之圣药也。”[1]据《兰室秘藏》原文记载,该方由当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄连、黄芩、黄芪七味药组成,方中当归补血养血,以制心火；生、熟二地黄滋阴补肾,养阴以清热,三药合用,共奏滋阴血制心火之功,是为君药。黄连、黄芩、黄柏三药合用,清热泻火除烦之力强,共为臣药。佐以黄芪,既可益气固表,又可实卫固阴,使水火既济,阴阳相交[2]。《医宗金鉴·删补名医方论》卷1云：“用当归以养液,二地以滋阴,令阴液得其养也。用黄芩泻上焦火,黄连泻中焦火,黄柏泻下焦火,令三火得其平也。又于诸寒药中加黄芪,庸者不知,以为赘品,且谓阳盛者不宜,抑知其妙正在于斯耶!盖阳争于阴,汗出营虚,则卫亦随之而虚。故倍加黄芪者,一以完已虚之表,一以固未定之阴。”[3]全方七药合用,共奏滋阴泻火、固表止汗之功。

薛一涛,山东中医药大学教授,博士生导师,从事中医心内科临床、科研30余年,对中医学古籍名著见解颇深,具有丰富的中医药治疗心悸、胸痹、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、扩张型心肌病、风湿性心脏病等心系疾病方面的临床经验。笔者师从薛一涛教授,跟师随诊,受益良多,兹举薛一涛教授应用当归六黄汤治疗心悸病验案二则。

1 病名溯源

心悸一病,虽于《内经》中无明确病名,但却有相关症状的记载,《素问·举痛论》记载：“惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣”,指出宗气外泄、心脉不畅、骤然受惊、复感外邪等因素皆可诱发心悸,同时对心悸脉象的变化有深刻见解。《素问·三部九候论》中“参伍不调者病”是最早记载脉律不齐为心悸一病的表现。《素问·平人气象论》记载：“脉绝不至曰死,乍疏乍数日死”,则最早认识到严重脉律失常与心悸病预后存在密不可分的关系。心悸这一病名,首见于张仲景的《伤寒杂病论》,书中记载有“心下悸”“心动悸”“心中悸”及“惊悸”等病名,张仲景认为心悸病主要由惊恐、水饮、虚损及外邪等因素导致,提出了心悸病治疗的基本原则及炙甘草汤等治疗方剂。此后,后世医家对心悸病的认识不断深入,如宋代《济生方·惊悸怔仲健忘门》率先提出怔忡病名,并对惊悸、怔仲的病因病机、治法方药进行了进一步阐述；朱震亨于《丹溪心法·惊悸怔忡》一书中提出心悸当“责之虚与痰”的理论等[4]。

2 病因病机

心悸一病,总的来说可分为“虚”“实”两端。其“虚”者主要表现为气、血、阴、阳的亏损,致使心失所养；其“实”者,不外乎痰浊、水饮、瘀血等病理产物扰动心神,以致心神不宁、悸动不安。心悸一病,心神失养,悸动不安,其病位虽主要在心,但与脾、肾、肺、肝四脏亦有密切联系。肺气亏虚,不能助心以主治节,心脉运行不畅则心悸不安。薛教授认为,忧思恼怒或情志内伤,以致肝气郁滞,或气滞血瘀,或气郁化火,皆可导致心脉不畅,心神受扰,引发心悸；体虚劳倦、脾失健运,则痰浊内生,上扰心神,致心神不安而发为心悸；或素体虚弱,脾胃功能低下,脾不生血,心血不足,心神失养则动悸。加之现代人生活方式的改变以及生活节奏加快,饮食不节、情志不畅、作息不规律等不良习惯屡见不鲜,易致人体气血阴阳不足、运行不畅,极易产生痰、饮、瘀等病理产物,使虚实夹杂,正虚邪扰,血脉不畅,心神失养,悸动不安,则发为心悸。纠其病机,阴虚火旺是本病发生的最主要病机。阴血不足、心阴失养,或肝肾阴虚,不能上济心火,水火不济,心肾不交,阴不制阳,虚热内扰,燥扰心神,发为心悸。

3 临床表现

心悸一病,其主要表现为发作性心中悸动不安,心跳剧烈,或心脏搏动异常,或快速,或缓慢,或忽跳忽止,不能自主,发作形式多样,可呈一过性、阵发性,亦可持续较长时间,可于一日内多次发作,亦或数日甚至数十日发作1次。若情志起伏剧烈,或近期劳累过度,往往可使上述症状加重。同时,心悸发作时常伴有胸闷气短,神疲乏力,头晕昏沉甚则晕厥等症状。其脉象多表现为数脉或促脉,结脉、代脉、涩脉亦较为常见。

4 辨证论治

对于心悸的辨证,薛教授认为首先应当辨心悸之虚实。心悸一病,多为虚实夹杂,虚者多为脏腑气血阴阳虚损不足,实者多为痰饮、瘀血、火邪之类作祟。其次,薛教授认为辨证时应结合引起心悸的原发疾病的诊断,以提高辨证准确性。薛教授指出,心悸只是一个临床症状,很多疾病,如西医的心力衰竭、冠心病、病毒性心肌炎、贫血、甲亢、等都可以出现心悸。掌握患者的原发病,对于心悸病的分型具有重要意义,如冠心病心悸,多为气虚血瘀,或由痰瘀交阻而致；风湿性心脏病引起的心悸,则以心脉痹阻为主；而病毒性心肌炎引起的心悸,多为邪毒外侵,内舍于心,常呈气阴两虚,瘀阻络脉证。

薛教授根据多年临床治疗心悸病的经验,常选择扶正气、祛邪实的治疗原则,方选当归六黄汤加减。

5 验案举隅

案1：孙某,女,53岁,2018年10月8日因“血压升高10年余,心慌6年余”来诊。患者自述10余年前开始出现血压升高,控制不稳定,晨起及夏秋交际时加重,就诊于当地医院,行心脏彩超示：二、三尖瓣轻度关闭不全。动态心电图示：窦性心律、偶发房性早搏、频发室性早搏,部分三联律、T波改变。血常规示：总胆固醇6.8 mmol/L↑,甘油三酯2.77 mmol/L↑,载脂蛋白B 1.33↑。平日规律服硝苯地平、倍他乐克等药物,效可。现症见：血压升高时伴头晕、胀闷、偶有头痛。近日心慌日发作2～4次,夜间明显,无胸闷胸痛,无汗出,无口干口苦。后背部及腰部疼痛,周身乏力,体力差。纳可,眠差,入睡困难,二便调,舌红苔黄,脉弦。血压125/86 mmHg,心率69次/min。诊断为高血压,心律失常,室性早搏。方选当归六黄汤加减,药用生黄芪30g、当归15g、生地黄30g、熟地黄30g、黄连15g、黄芩9g、黄柏9g、天麻15g、川芎15g、白芷9 g、决明子30g、酸枣仁30g、夜交藤30g、合欢花15g。水煎服,日1剂,早晚2～3次饭后半小时温服。服药7剂后复诊,效可。嘱以上方制为丸剂,每丸8 g,每次1丸,每日2次。

按：薛教授综合脉证,四诊合参,认为该患者之心悸病,证属阴虚火旺,可用当归六黄汤加减治疗。方中当归养血增液,以充阴血；生、熟二地黄滋肾育阴,以制虚火；黄芪益气固阴,黄连清泻心火,合以黄芩、黄柏泻火以除烦,清热以坚阴。诸药合用,共奏益气活血、滋阴清热之功。同时根据患者所述,因人制宜,加天麻、川芎、白芷平肝熄风、祛风止痛以治头痛；决明子清肝火以降血压；炒酸枣仁、夜交藤、合欢花养心安神,以治失眠。患者7日后复诊,疗效明显,故嘱继服7剂,以观后效。

案2：朱某,女,58岁,2018年10月8日因“阵发性心慌4月余”来诊。患者自述2017年10月因失眠、心率减慢就诊于山东省齐鲁医院,诊断为“心律失常心房颤动”,住院5天治疗,后好转出院,出院后未服用任何药物。心脏彩超示：二尖瓣轻度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、肺动脉瓣轻度关闭不全、左室充盈异常。颈部血管彩超示：双侧颈动脉内膜中度增厚。动态心电图示：窦性心律；频发房性早搏；有时成对,有时呈二联律,有时伴室内差异传导；短阵房性心动过速；阵发性心房颤动有时伴房内差异传导；ST-T改变(见房颤时)。现症见：眠差,入睡困难,早醒,醒后难以复睡,4 h/晚,自觉烦躁,偶有盗汗,体力一般。纳差,不欲食,小便调,大便2～3日一行,舌体胖大边有齿痕,舌暗苔白,脉细。诊断为心律失常,阵发性房颤,短阵室上速。药用生黄芪30g、党参30g、生地黄15g、熟地黄15g、黄连15g、黄芩9g、黄柏9g、生龙骨30g、生牡蛎30g、炒酸枣仁30g、夜交藤30g、合欢花15g、炒谷芽15g、炒麦芽15g。水煎服,日1剂,早晚2～3次饭后半小时温服。服药7剂后复诊,效可。

按：根据现代医学,中医学一般将房颤分为心虚胆怯、心脾两虚、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、心血瘀阻、痰火扰心七种证型。临床上则多以气阴两虚兼心脉瘀阻型为多见。其治法上,则多采用益气、养阴、通阳、活血、化瘀等治疗方法[6]。薛教授认为,该患者之阵发性房颤,可归为中医学之心悸病,证属气阴两虚证。《素问·阴阳应象大论》云：“年过四十而阴气自半也,起居衰也。”[7]患者刚步入老年,加之操劳过度,脏腑功能减退,肝肾亏虚,心血、心阴不足,心火独亢,心脉失养,神无所归,可出现心慌、胸闷、烦躁。方选当归六黄汤,方中黄芪补气通血脉,既可实卫,又可固阴；当归养血活血,生地黄养阴清热,熟地黄滋补肝肾之阴,三药合用,可补肝肾之阴,养心血,清心火。黄芩、黄柏、黄连三黄合用,泻火坚阴,除烦止汗。又因患者睡眠不佳,故加生龙骨、生牡蛎重镇安神,炒酸枣仁、夜交藤、合欢花养心安神；同时患者纳差不欲食,故用炒谷、麦芽以健脾开胃、消食和中。

6 结语

李东垣创制当归六黄汤,称之为“治盗汗之圣药”,随着后世医学的不断发展,当归六黄汤逐渐应用于更多疾病的治疗。当代医家随证变化,将之灵活应用于多种病症,如各种汗证、病毒性心肌炎、快速型心律失常、皮肤病、放射性肺炎、小儿反复呼吸道感染、慢性口腔溃疡、更年期综合征、人工流产后阴道出血、慢性前列腺炎、原发性干燥综合征、糖尿病、自身免疫系统疾病等各个方面[8]。薛一涛教授将当归六黄汤广泛应用于治疗由阵发性房颤、室性早搏、冠心病、高血压病等所引起的心悸病,因人、因地、因时制宜,灵活进行药物及用量的加减,若气血不足时可对黄芪、当归加量,酌情减少三黄剂量；若患者阴虚为主,则重用生、熟地之量；若为火旺者,则应增加三黄的用量。同时薛一涛教授临证应用当归六黄汤时还特别注意配伍安神之品,或养血安神,或重镇安神,屡获良效。临床上遇到心悸病证属阴虚火旺,或者气血不足,或阴虚内热者,均可应用当归六黄汤加减治疗,其理念与经验值得深入学习。