健脾化浊法降低血清黄体生成素水平治疗多囊卵巢综合征不孕症验案

徐世倩,赵粉琴

(甘肃中医药大学 中西医结合学院,甘肃 兰州730000)

多囊卵巢综合征引起排卵障碍[1]导致不孕症的发生是近几年的研究热点,如何降低血清黄体生成素水平及其与卵泡刺激素的比值已成为主要的研究方向。采用中医辨证论治逐渐降低血清黄体生成素水平,并结合西医辨病促进卵泡排出[2],使多囊卵巢综合征患者顺利妊娠,现将1例病案报道如下。

1 病历资料

李某,女,31岁,PCOS病史3年余,结婚2年来因月经不调、面起痤疮、不孕,遂于2018年2月1日前来就诊。16岁月经初潮,4年前开始月经稀少,期初2～3个月一行,后4～6个月一行,伴有形体肥胖、多毛、面起痤疮、身体沉困,自2年前结婚未避孕,正常性生活至今,未孕,自觉腰骶酸困、无恶心、呕吐等症,饮食尚可,睡眠一般。LMP：2018年1月28日,PMP：2017年11月10日。于2018年1月1日起服达英-35,1次1片,1日1次,连续服用21天。查体：舌质淡嫩,舌苔黄白腻,脉滑。平素小便正常,大便黏腻不爽。查妇科彩超提示：双侧卵巢呈多囊样改变。性激素检查提示：黄体生成素(LH)：17 mIU/mL,卵泡刺激素(FSH)：8 mIU/mL；BMI：27 kg/m2；查空腹血糖：6.0 mmol/L；患者丈夫精液检查无异常。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期,辨证为痰湿阻滞型。以健脾化浊为治则,给予苍附导痰汤加减,方药组成：苍术10 g、香附10 g、法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、制天南星10g、川芎10g、丹参15g、续断15g、当归15g、盐菟丝子20g、益母草15g、川牛膝15g。共7剂,水煎服,每日1剂,分2次服用。

2018年2月11日二诊：患者诉服上述5剂中药后,面部痤疮有所改善,肢体沉重感减轻,腰骶部酸困感有所减轻,查体：舌质淡,苔白腻,舌边有齿痕,脉滑。饮食一般,睡眠较佳,小便正常,大便无黏腻不爽。给予苍附导痰汤加减,方药组成：苍术10g、香附15g、法半夏10g、陈皮12g、茯苓15g、制天南星10g、川芎10g、丹参15g、续断15g、路路通10g、皂角刺20g、益母草20g、川牛膝15g。共7剂,水煎服,每日1剂,分2次服用。嘱患者于下次月经周期第3～5天采血化验性激素6项。

2018年3月5日三诊：患者诉本次月经较上次月经推迟1天,经前面部痤疮不严重,无肢体沉重感,查体：舌淡,苔白,舌边有齿痕,脉沉细。饮食一般,睡眠较佳,小便正常,大便无黏腻不爽。查性激素6项示：LH 14 mIU/mL。给予中药处方：苍术10g、香附10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、川芎10g、盐巴戟天15 g、鹿角霜10 g、当归20 g、牛膝10 g,取10剂,水煎服,每日1剂,分2次服,于月经干净后服。嘱患者下次月经周期第3～5天查性激素6项。

2018年4月8日四诊：患者诉本次月经较上次月经推迟3天,经前略紧张,经前面部痤疮不严重,查体：舌淡,苔白,舌边有齿痕,脉沉细。饮食一般,睡眠较佳,小便正常,大便顺畅。查性激素6项提示：LH：10 mIU/mL。给予中药处方：苍术10 g、香附10g、陈皮10g、茯苓15g、川芎10 g、丹参15 g、炒桃仁15 g、浙贝母15 g、盐巴戟天12 g、淫羊藿15g、川牛膝10g,取10剂,每日1剂,分2次服用,于月经干净后服。嘱患者下次月经第3～5天查性激素6项。

2018年5月5日五诊：患者诉本次月经较上次月经提前3天,经前小腹略胀,查体：舌淡,苔白,舌边有齿痕,脉沉细。饮食一般,睡眠较佳,小便正常,大便无黏腻不爽。查性激素6项提示：LH：8 mIU/mL。给予中药处方：苍术10g、香附10g、陈皮10g、茯苓15g、川芎10g、厚朴15g、炒桃仁15g、皂角刺12g、路路通15g、益母草20g、川牛膝10g,取5剂,每日1剂,分2次服用。西药处方：来曲唑片2.5 mg,于2018年3月5日开始口服,1次1片,1日1次,连服5日,嘱患者于月经周期第10天B超监测卵泡发育情况,放松心情,忌腥辣肥甘之品,规律作息,避免劳累。

2018年5月10日六诊,患者查妇科彩超提示：左侧卵巢内可见直径11 mm卵泡,嘱患者隔2～3天查妇科B超监测卵泡发育情况。给予中药处方：苍术10 g、香附10 g、陈皮10g、茯苓15g、川芎10g、丹参15g、炒桃仁15g、皂角刺12g、路路通12g、益母草15g、川牛膝10g,共5剂,水煎服,每日1剂,分2次服用。

2018年5月13日七诊,查妇科彩超提示：左侧卵巢内可见卵泡直径16 mm,嘱患者24 h内同房,第2天复查妇科B超。

2018年5月14日八诊,查妇科彩超提示：左侧卵巢内可见卵泡直径18mm,嘱患者肌注HCG：10 000 U,24～36 h内同房。

2018年6月3日九诊,患者停经36天,出现轻度妊娠反应,自测早早孕试纸,检验显示阳性,查血HCG：2 000IU/L；血孕酮：18 ng/mL,血E2：300 ng/mL,查妇科B超提示：宫内见一妊娠囊。西药处方：黄体酮胶囊200 mg,口服,每日2次,连服2周,叶酸片0.4mg,口服,每日1次,维生素E 100 mg,口服,每日2次。同时嘱患者调畅情志,不要过于紧张,规律作息,避免劳累,定期进行产前检查,不适随诊。

患者于2019年2月5日顺利娩出3.5 kg健康男婴。

2 讨论

本例患者初次就诊时,血LH为17 mIU/mL,FSH为8mIU/mL,结婚2年来不孕,月经稀发,形体肥胖、多毛、面起痤疮、身体沉困,舌质淡嫩,苔色黄白相间,质腻,脉滑,中医诊断为不孕症,证属痰湿阻滞,痰湿阻滞气机,气血不运,日久月经稀发或闭经,痰瘀互结,壅阻胞宫,进而浊生,以致排卵障碍,久之,无法受孕；西医诊断为多囊卵巢综合征,患者血LH增高,血FSH增高,血LH/FSH＞2,月经不规律,双侧卵巢多囊样改变,卵泡不发育,故不孕。通过健脾化浊法采用苍附导痰丸辨证加减治疗,使患者卵巢内卵泡发育为优势卵泡,且能定期排出,故能使月经规律,中医古籍中所提“种子之道,莫如调经”,月经按时如潮,故能有子。

多囊卵巢综合征的病因与机体多个系统的作用密切相关,到目前为止,本病的病因尚未明确,其发病可能与遗传因素、环境因素、精神心理因素相关。PCOS的病机包括下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能异常,不同程度的胰岛素抵抗、代偿性高胰岛素血症,肾上腺功能异常、脂代谢异常[3]以及慢性炎症[4]介导的胰岛素抵抗。目前有研究报道,PCOS的发生与肠道菌群紊乱有关[5]。临床治疗肥胖型PCOS,多建议调整生活方式,包括控制饮食以减少卡路里摄入,增加运动以降低体重和缩小腰围,通过运动和饮食减轻体重后,可以有效地恢复排卵周期并使患者实现怀孕[6]。但实现体重减轻,对于肥胖者来说确有困难,因为她们的肥胖在很大程度上反应了固有的代谢紊乱,这使她们的减肥具有挑战性,因此肥胖型PCOS仅仅通过运动和饮食减轻体重来恢复排卵周期仍然是一个问题。所以临床除建议患者调整生活方式外,多以口服药物来调整月经周期、降低血雄激素水平、改善胰岛素抵抗。但是对于患者来说,短效口服避孕药周期长,且容易引起如静脉血栓、胃肠道反应、脑血管意外等副反应。因此寻找疗效好、副作用小的治疗方法是PCOS研究的一个热门领域,而中药复方不仅有调经、促排卵的作用,而且还具有改善胰岛素抵抗、减肥、消退或减轻黑棘皮症的作用,同时价格也使患者容易接受,可以长期服用,无明显不良反应；还能使多囊卵巢综合征患者的内分泌紊乱情况得以纠正,使患者的HPO轴功能得以恢复正常,从而形成规律的排卵周期,提高妊娠率。

苍附导痰丸原方出自《叶氏女科证治》[7],由苍术、香附、半夏、茯苓、陈皮、胆南星、枳壳、神曲、甘草和生姜组成,主治“形盛多痰,气虚,至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人,虚生痰多下白带”,本方以二陈汤为基本方,有清化痰湿之功,痰湿得化,气机畅达,则血脉调和。方中苍术燥湿健脾,枳壳、香附理气散结,以开胸腹之痰,制天南星辛温,辅以二陈汤除湿化痰以通血脉,乃辛开苦降、祛湿豁痰之良方,为治疗PCOS的常用方,临床辨证加减并配合补肾活血之品,以达到健脾化浊之效,使LH值降至8 mIU/mL以下,以便卵泡更好发育,再联合西药来曲唑促使患者卵泡排出。在此期间,采用妇科B超密切监测卵泡大小,待卵泡发育至16 mm时,指导同房,再于第2天妇科彩超查卵泡大小,若卵泡大小达18 mm,则肌肉注射绒促性素(HCG)10 000 U,并指导患者同房,于14天后检测是否怀孕。

3 结语

多囊卵巢综合征患者血清LH增高,但无排卵前LH峰值,是西医研究思路中PCOS患者排卵障碍的重要原因,而通过苍附导痰丸辨证加减不仅能降低血LH水平,而且能减少西药用量及副作用,同时能治疗患者由痰湿引起的神疲肢重、带下量多、胸闷泛恶、腰骶酸困、大便黏腻等不适症状,而且能提高患者治疗疾病的信心,为痰湿阻滞型多囊卵巢综合征合并不孕症患者的治疗提供了新思路。