“损其心者,调其营卫”探析

王晓红,李 晓

(1.山东中医药大学,山东 济南250014；2.山东中医药大学附属医院,山东 济南250014)

营卫学说起源于《难经》,营卫调和方可维持气血运行正常。心为“君主之官”,主血脉、主藏神,主宰人体整个生命活动[1]。心与气血关系密切,心脉受损,气血失和,可调理营卫,恢复心血正常运行,即所谓“损其心者,调其营卫”。

1 营卫与心的生理关系

1.1 心主血脉

心阳推动气血运行,将源源不断的精微物质输注全身,滋养形体官窍和脏腑组织,同时心有生血的作用,即“奉心化赤”[2],脾胃之气将饮食水谷运化为水谷之精,继而转化为营气和津液,再经心阳的作用,化为赤色血液,因此营卫正常运行依赖于心主血脉的功能。

1.2 营卫养心

《灵枢》曰：“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”[3]营气注于脉中,化为血液,滋养全身。卫气注于脉外,固卫肌表,温养脏腑。营卫阴阳相随,表里相资,运行调和,既能养心又能维持血脉正常运行。

2 营卫与心的病理关系

2.1 营卫失和,心火亢盛

《伤寒论》有云：“太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强”[4],即营卫失和致使心火亢盛,其主症是发热汗出。“汗为心之液”,营卫失和致使心气受损,卫气失摄,营阴失守故而汗出。临床上一般有两种情况：一是“卫弱营强”,凡属心气虚、心阳虚者,因卫外的阳气虚弱,失去防御能力,易受外邪侵袭,平时多表现为表虚自汗之证；二是“卫强营弱”,凡属心阴虚者,营血亏虚,营阴不能外达于卫阳,卫阳郁结于外而见发热,营阴不能内守而见汗出。故心系疾病患者常见自汗、盗汗 。

2.2 营卫俱虚,心失所养

清·吕震名《伤寒寻源》谓此方：“中气虚馁之心悸矣”[5],因营卫充养血脉,营卫的虚损势必会造成对脏腑气血的影响,而心血首当其冲。营血失养,卫气不固,邪扰心神,造成多种心系疾患,如失眠、心悸、眩晕、癫狂等。

3 调和营卫的代表方剂

3.1 桂枝汤

桂枝汤是《伤寒论》的第一首方,后世称之为“群方之冠”,是解肌发表、调和营卫的代表方。仲景使用桂枝汤的范围特别广泛。既用其治疗外感病症,也常用它治疗心系疾病等内伤杂病。本方共由五味药组成：桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。对于桂枝,《伤寒论》第64条：“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”[6]营卫受损,心火亢盛,故而汗出,用桂枝调和营卫,固表止汗。对于芍药,《伤寒论》第100条：“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤；不差者,小柴胡汤主之。”[7]说明“腹中急痛”当为小建中汤证的症状表现之一,脾失所养故而腹痛,所以重用芍药以益气止痛。如此看来,桂枝汤不仅可用于中焦脾胃调和营卫,还可治疗因营卫不和而致的心火亢盛之汗出实证。

3.2 炙甘草汤

炙甘草汤主治“心动悸,脉结代”,充分体现了《难经》“损其心者,调其营卫”的原则。其证是由伤寒汗、吐、下或失血后,阳气不振所致。阴血不足,血脉无以充盈,加之阳气不振,无力鼓动血脉,脉气不相接续,故脉结代；阴血不足,心血失养,或心阳虚弱,不能温养心脉,故心动悸。治宜滋心阴,养心血,益心气,温心阳,以复脉定悸。方中重用生地黄滋阴养血为君,《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足,通血脉,益气力”[8]。配伍炙甘草、人参、大枣益心气,补脾气,以资气血生化之源；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴,养心血,充血脉,共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通,温心阳,通血脉,诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。用法中加清酒煎服,以清酒辛热,可温通血脉,以行药力,是为使药。临床常用于治疗功能性心律不齐、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等而有心悸、气短、脉结代等属阴血不足、阳气虚弱者。

4 调和营卫的临床应用

4.1 胸痹病案

薛某,男,61岁,2018年5月4日初诊。主诉：阵发性胸痛4年余,加重1周。患者4年前因剧烈活动诱发针刺样胸痛,休息后缓解,于济南某医院住院治疗,诊断为“劳力型心绞痛”,予以营养心肌、改善供血等治疗。后反复发作,1周前因劳累后疼痛加重。刻下症见：心前区针刺样疼痛伴胸闷,活动后加重,休息后可缓解。恶寒,四肢发凉,偶有头晕,视物模糊,耳鸣,纳可,入睡困难。小便频,大便可。舌暗红苔薄白,脉细涩。西医诊断：冠心病；中医诊断：胸痹,气虚血瘀证,治以调和营卫、益气活血。方以生脉散合桂枝汤加减,处方：桂枝12 g、白芍9 g、黄芪30 g、西洋参15 g、麦冬15 g、五味子9g、丹参15g、川芎15g,元胡15g、水蛭9g、冰片0.3g、炒枣仁30g、夜交藤15g、合欢花15g、炙甘草9g,7剂,水煎服,日1剂,嘱其每剂药自放生姜3片,大枣6枚。二诊胸痛胸闷减轻,视物模糊好转,纳眠可,二便调,上方去西洋参,改黄芪45 g,加葛根30g,继服7剂以巩固疗效。

按:本案以阵发性胸痛为主症,属“胸痹”范畴,并伴有恶寒、发凉、视物模糊、耳鸣等营卫不和等表现,舌暗红,苔薄白、脉细涩为气虚血瘀之象。故以桂枝解肌发表,入卫祛邪；芍药养血敛阴,入营和里。二药配伍,一气一血,一散一收,调和营卫气血。黄芪、西洋参、麦冬补肺气,益心气；丹参、川芎、水蛭活血化瘀；冰片辛凉开窍,清热止痛；元胡活血止痛；五味子、酸枣仁、夜交藤、合欢花益气安神。诸药合用,既能调补正气,又能调和营卫,获得良好效果。

4.2 心悸病案

尹某,女,57岁,2018年6月20日初诊。主诉：心慌伴头晕2年余。患者2年前绝经后时常出现心慌伴头晕,心电图检查显示无明显异常。否认既往“三高”病史。刻下症见：头部汗出明显,咽喉红肿,口渴喜冷饮,下肢发凉,关节酸痛,遇寒则剧,得热则缓,納可,眠一般,小便清长,大便质稀,2～3次/天。舌红苔白,脉滑数。中医诊断：心悸病,上热下寒证。治以调营卫、清心阳、滋肾阴,方以炙甘草汤加减,处方：炙甘草9g、生地12g、人参9g、麦冬15g、葛根15g、桂枝15g、青蒿15g、黄连9g、元胡15g、五味子9g、黄芪30g、黄芩15g、连翘15g、肉桂9g、仙灵脾15g、生牡蛎15g、浮小麦30g、豨莶草15g。7剂,水煎服,日1剂,嘱其每剂药自放生姜3片,大枣6枚。二诊自诉服药后效可,心慌、头晕明显减轻,纳眠可,二便调。嘱患者继服汤药7剂以巩固疗效。

按:绝经后时常心慌,头晕,伴汗出、咽喉红肿,渴喜冷饮,属心肾不交,虚火上扰；而下肢发凉,关节酸痛,遇冷加剧,小便清长,大便质稀为下焦虚寒,肾阳不足。治疗上热下寒证,以炙甘草汤加减,调补营卫,通达全身,以上焦之热温补下焦之寒,寒热平调,和胃降逆。再以黄芩、连翘清心热,肉桂、仙灵脾温补肾阳,葛根、青蒿、黄连、生地等宁心定悸,生牡蛎平肝潜阳,浮小麦益气止汗,豨莶草通利关节,诸药合用,上下配伍,清心平肝补肾。

5 结语

营卫的生成、运行与心功能密切相关。脉内营气化血以滋养心脉、充盈气血、卫气温养全身而益心阳、促进血脉循行。因此“损其心者,调其营卫”医治心系疾病有着可靠的理论支持。仲景采用调和营卫之法医治各种心系疾病,通过益营气、调卫气,使心主血脉的功能恢复正常,给心系疾病的治疗提供了新思路。