基于因子分析法的我国西部地区县级医院门诊患者就诊满意度研究

何馨， 苗杨， 李林贵， 卞鹰

患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标，也是评价卫生资源分配有效性的途径之一，因此，分析患者满意度对医疗机构与卫生决策部门都有着不容忽视的意义[1-2]。尽管已有多国学者进行过门诊患者的满意度研究[3-7]，但目前针对我国落后地区的多中心、较大样本的门诊患者满意度问卷调查尚未见报道。鉴于此，本研究对我国西部地区县级医院门诊患者满意度进行问卷调查，通过因子分析检验问卷有效性与可行性，同时对影响门诊患者满意度的因素作进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据人均GDP水平高、中、低分层在西部11个省份(甘肃、广西、贵州、内蒙古、宁夏、青海、陕西、四川、西藏、新疆、云南)每省抽取3个县作为样本县，在每个样本县的县医院、中医院、妇幼保健院随机抽取50名门诊患者发放问卷进行调查，14岁以下的受访者由陪同亲属协助完成问卷。

1.2 问卷设计

研究者通过对已发表的卫生领域满意度调查及相关研究进行文献分析，拟定问卷框架[8-9]，综合考虑西部地区经济情况、受访者教育程度及医疗服务与报销水平，结合临床意见与定性调查，确定最终问卷。问卷就西部县级医院的门诊患者对就医路上花费时间、候诊时间、医生对病情的解释情况、医生拟定治疗方案征求意见情况、医务人员服务态度、医疗机构设备条件、医疗机构环境、医疗和药品费用收费情况、医务人员技术水平共9项相关满意度进行提问，参照Likert量表5级评分法[10]，由受访者针对每项提问的满意度进行打分：1分表示非常不满意，2分表示不满意，3分表示一般，4分表示满意，5分表示非常满意。调查内容还包括了样本年龄、性别、教育程度、职业、月平均收入等人口学特征及医保类型、慢性病患病情况。

1.3 因子分析及统计方法

本研究采用探索性因子分析(exploratory factor analysis，EFA)提取公因子来对门诊患者满意度内容进行降维，并评估问卷的信度和效度[11-13]。通过多因素分析对门诊患者满意度的人群差异进行探索。研究使用Excel软件建立数据库，因子分析与统计部分均采用IBM SPSS 19.0完成。

2 结果

2.1 受访者基本情况

共回收西部地区县级医院门诊患者就诊满意度问卷3 193份，排除有明显错漏的问卷439份，最终有75所医疗机构的2 754份问卷纳入数据分析，问卷有效率为88.7%。其中1 247例样本来源于30所县级综合医院，1 507例样本来源于45所包括妇幼保健院、中医院在内的其他县级医院。结果显示：受访者平均年龄为36.86±14.30岁，女性居多(60.0%)，文化程度以初中及以下为主(60.9%)，职业多为务农(33.5%)，月收入大多低于2 000元(70.4%)；参保类型大部分为新农合(60.2%)；约20%的受访者患有慢性疾病。见表1。

2.2 满意度评分结果

从9项门诊服务考察项的满意度平均分数来看,研究对象对“医务人员服务态度”满意度最高(3.71分)，其次为“医务人员技术水平”(3.62分)；平均分最低的考察项为“医疗和药品费用”(2.97分)，其次为“侯诊时间”(3.03分)。将每位受访者的9项评分进行加和，计算得出2 754名受访者人均的门诊服务总分为30.58(满分45分)。见表2。

2.3 因子分析

问卷总体Cronbach’s α值为0.75，信度相对较高；KMO值为0.804，Bartlett检验的卡方值为6 002.289(P<0.001)，问卷项目反映相关系数最低为0.632，高于0.5。认为本问卷适用于因子分析[13-16]。因子分析采用主成分分析法，旋转方法采用最大方差法，共两项成分的特征值大于1[17]。结合碎石图[18]与方差贡献率累积值[19]，提示问卷中9项内容可提取出2个公因子。见表3。

表1 调查对象基本情况 n(%)

表2 西部地区县级医院门诊服务满意度评分

因子分析结果显示，医疗机构设备条件、医生解释病情、医务人员技术水平、医疗机构单位环境、医生征求治疗方案、医务人员服务态度在第1个因子载荷较高，候诊时间、就医路上花费时间、治疗费用在第2个因子载荷较高。因此，将门诊患者满意度分为就医环境与服务水平(因子1)、就医成本(因子2)两个维度。因子内部一致性检验结果显示，因子1信度系数Cronbach ’sα值为0.812，内部一致性较高；因子2信度系数为0.542，结合平均项目相关值来看，因子2内部一致性尚可[13]。见表4。

表3 方差解释

表4 因子分析及信度检验结果

通过回归法计算得出各项因子得分系数，与满意度分数相乘，计算因子1得分(F1)、因子2得分(F2)后，以因子方差贡献率与得分相乘，相加得出综合因子分(F)[12，20]：

F1=-0.085*X1-0.061*X2+0.247*X3+0.234*X4+0.172*X5+0.268*X6+0.242*X7-0.017*X8+0.238*X9

F2=0.466*X1+0.501*X2-0.008*X3-0.015*X4+0.152*X5-0.110*X6-0.062*X7+0.355*X8-0.033*X9

F=(0.341 22*F1+0.185 00*F2)/0.526 22 =0.109*X1+0.137*X2+0.157*X3+0.146*X4+0.165*X5+0.135*X6+0.135*X7+0.114*X8+0.143*X9

将综合因子分按各考察项系数权重进行换算，得出患者满意度总体分数：

满意度总体分数=0.088*X1+0.110*X2+0.127*X3+0.118*X4+0.133*X5+0.109*X6+0.109*X7+0.092*X8+0.115*X9

经过计算，西部地区县级医院门诊患者满意度总体评分均值为3.42，标准差为0.50。

2.4 不同人群的门诊满意度差异

以因子1得分、因子2得分和综合因子分为因变量，人口学特征、就诊机构类型、医保类型及慢病患病情况为自变量，采用多元线性逐步回归对不同的样本群体门诊满意度差异进行分析，多因素分析结果显示，不同年龄、教育程度、职业、月收入、就诊机构类型及慢性疾病患病情况的患者人群的两个维度或总体满意度差异有统计学意义。见表5。

从两个维度分别来看，年龄越大，其满意度评分越高；相对其他县级医院，综合县级医院就诊的患者对就医成本更满意；相比学历较低的群体，初中及以上文化水平的受访者对就医环境及服务水平满意度更低，对就医成本满意度更高；慢性病患者对就医环境和服务水平满意度评分更高；收入较高的样本相比无收入来源的样本对就医成本满意度较高，对就诊环境及服务水平满意度较低；教师、机关事业单位、企业、商人、服务业、退休人群相对农民、务工、学生、无业及其他职业人群对就医环境及服务水平更满意。

从总体满意度来看，受访者满意度评分总体随着年龄增长而升高；县级综合医院患者满意度更高；患慢性病的患者较无慢病人群总满意度更高；学历越高，满意度越低；教师、机关事业单位、企业、商人、服务业、退休人群相对农民、务工、学生、无业及其他职业人群其门诊服务满意度总体更高。

表5 门诊服务满意度的多因素分析

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.0 01

3 讨论与建议

患者对卫生服务的满意度反映了医疗服务水平、患者的卫生服务需求及利用情况，有利于我国卫生保障制度的实施，是我国卫生服务研究的重要领域。本研究基于现有的满意度分析及相关问卷研究，结合当地医保报销、医疗水平及患者收入、教育情况，针对我国西部地区县级医院门诊患者设计了满意度调查问卷，通过因子分析对问卷可行性进行检验后，调查欠发达地区患者门诊满意度，并利用多元线性回归进一步探索不同人群的满意度差异。

3.1 西部县级地区门诊患者满意度不高

本研究调查对象为西部县级地区门诊患者，其中45.5%的受访者职业为务农或务工，且超过半数受访者参保类型为新农合(60.2%)，因此，认为西部地区县级医院门诊患者构成与我国农村居民整体较接近。根据2013年中国第五次卫生服务调查，西部地区居民门诊满意率低于东、中部，且农村门诊患者对医务人员的满意率为80.3%～82.7%，高于就诊环境(67.9%)及候诊时间(70.7%)[21]，与本研究中受访者对“医务人员服务态度”满意度最高的趋势一致；而患者对“医疗和药品费用合理性”最不满意，与北京市2 170例门诊患者满意度调查的研究结果接近[22]；因子分析结果显示，门诊患者满意度可从就医环境与服务水平、就医成本两个维度来进行分析，基于因子得分与各考察项权重换算得出，受访者满意度总体评分均值为3.42分。综上所述，西部地区县级医院门诊患者的总体满意度并不高，这一结果与以往基于欠发达地区或基层医疗机构患者满意度研究的结论一致[23-24]。

3.2 欠发达地区门诊患者满意度影响因素复杂

不同人群满意度评分差异的多因素分析结果提示，不同年龄、教育程度、职业、月收入、就诊机构及慢病情况的西部县级医院门诊患者的各维度的就诊满意度差异有统计学意义，年龄越大、收入越高、学历越低及县级综合医院的患者对就医成本满意度更高；年龄越大、学历越高、职业较稳定及患有慢性疾病的患者对就医环境及服务水平满意度更高。随着年龄的增长，患者总体满意度增加，这一结论与此前宁夏地区的门诊患者满意度研究一致[25]；县级综合医院患者相比其他医院对就医成本满意度更高，正如之前的研究中提出的等候时间是综合医院患者满意度评价中最重要的考察项[26]，这一结论也与县级综合医院总体满意度更高这一结果相符；学历较高的患者总体满意度更低，患慢性病的患者相对无慢病人群总体满意度更高，这与发达地区满意度研究结果相似[22]；与以往的研究结论[27]有所不同的是，西部县级地区收入或学历较高的门诊患者对就医成本满意度更高，对就医环境与服务水平满意度较低，可以认为具有较高收入或学历水平的患者更倾向于付出更多成本来获得更优的就医环境与服务水平；教师、机关事业单位、企业、商人、服务业、退休人群相对农民、务工、学生、无业及其他职业人群对门诊服务满意度总体较高，这一结果可能与前者人群拥有稳定收入与较高的医保报销比例相关。

患者满意度是居民卫生服务需求的体现，本研究满意度影响因素分析结果与以往的研究结论有所异同，说明欠发达地区居民的卫生服务需求具有其特殊性。根据2013年我国卫生服务调查数据显示，“医疗费用高”是农村居民对门诊服务不满意的首要原因，其次为“技术水平低”和“服务态度差”，可以认为当前欠发达地区门诊患者的就医需求主要是价格低廉[21]。结合本研究中不同年龄、教育程度、收入及慢病情况的患者人群对门诊服务各维度的满意度差异，随着近年来我国农村居民受教育程度与收入增长、人口老龄化加速及慢性疾病患病率升高，欠发达地区患者可能由追求廉价服务转为获取效率更高、就医环境及技术水平更佳的医疗服务。了解不同医疗机构患者在不同患病情况下的卫生服务需求，是提高欠发达地区门诊患者就诊满意度的关键。

3.3 门诊患者满意度测量需要科学设计

从现有的研究来看，我国的患者满意度研究多为描述性的患者满意度打分[28]、满意率分析[27]，已有的满意度问卷调查大多为较发达地区的三级医院单一中心研究[22，29]，针对落后地区的多中心、较大样本量的患者满意度问卷调查与统计研究比较欠缺。本研究在文献分析的基础上，参考我国西部地区基层医疗机构的患者收入、教育程度与当地医疗报销水平，结合专家意见与预实验，针对西部地区多中心、较大样本的基层医院门诊满意度设计了调查问卷，在收集西部11个省县级医院门诊服务满意度评分的同时，利用因子得分进行总体满意度分数测算及不同人群的满意度差异分析，从另一个角度对当前我国门诊患者满意度调查进行了探索，问卷总体Cronbach ’sα值为0.75，因子分析提取得出的两个公因子内部一致性尚可，提示问卷总体信度、效度均较好。在我国落后地区基层医院满意度研究中，基于因子分析的大样本、多中心问卷调查尚属首次。尽管样本来源较广，调查结果可靠性较高，本研究仍具有一定的局限性，研究抽样并未根据各地区的实际人口数来抽取，可能造成样本来源的偏差。此外，西部各省份间经济水平与卫生服务水平仍有差异，研究过程中未能对这些因素进行控制，结果不能体现各地区间由于经济水平与卫生服务水平导致的满意度差异。

总之，本研究设计的问卷可行性尚可，可作为我国经济落后地区门诊医疗服务质量的评价工具。西部县级地区患者对医疗服务整体满意度不高，医疗环境与就医水平、医疗费用是评估医疗服务质量的两个主要维度，不同人口学特征及慢病情况的患者对医疗服务的满意度差异明显。当地卫生管理部门与政策制定者应结合不同医疗机构、不同患病人群的实际需求，对医疗机构门诊服务水平进行总体评价管理。在改善就诊环境与诊疗水平的基础上，保障合理收费，最终实现提升医疗服务质量与合理配置卫生资源的目的。