基于跨理论模型动机访谈对脑卒中患者创伤后应激障碍及健康行为改变阶段效果研究

高娜， 杨梦莉， 张弛， 方久远， 赵晓盼， 韩丽丽， 张振香， 林蓓蕾

目前，脑卒中已经成为世界范围内的重大公共卫生问题。国家卫生计生委在2012年公布的城市居民死因中，脑卒中居第3位[1]。它还具有高致残率，全世界每6秒钟就有一人因脑卒中致残。在存活的脑卒中患者中，约75%～80%的患者存在不同程度的功能障碍，且该病在5年内复发率高达40%，严重影响患者的生活质量[2]。相关研究表明，脑卒中是一种行为相关性疾病，发病风险与不良日常生活方式息息相关[3]。跨理论模型(trans-theoretical model，TTM)是一个有效的行为改变模型[4]，常用于测评患者行为所处阶段，国外已成功将其应用于改变人的不良生活方式，如戒烟、戒酒等的研究中，近年来在帮助慢性病患者建立良好的自我管理行为方面起到了很大的促进作用。课题组前期将该理论模型应用于首发脑卒中患者创伤后应激障碍[5]，研究发现，脑卒中患者易出现不同程度的创伤后应激障碍，给患者的行为及心理均带来了负面影响，严重影响患者长期的生活和工作质量，而以患者为中心进行行为改变指导的动机访谈(motivational interviewing，MI)可以用来帮助患者探测和解决矛盾的心理。为进一步探讨脑卒中的防治措施，本研究拟将TTM及MI应用于脑卒中创伤后应激障碍以及健康行为的指导，以期为临床建立综合性、针对性的干预措施提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取方便抽样的方法选择郑州市某医院正在接受治疗的脑卒中患者60名。样本容量由经验法确定。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病诊断标准[5]；②Barthel指数初评40分以上者；③意识清楚愿意配合者；④知情同意自愿参加者。排除标准为：①存在交流与认知困难者；②伴有严重心、肺、肝、肾功能改变者；③既往有精神障碍疾病者。退出标准为研究过程中突发疾病加重、死亡和自愿要求退出者。将研究对象随机分为干预组和对照组各30例。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查问卷包括调查对象的年龄、性别、文化程度、病程、住院次数等。

1.2.2行为改变阶段的评估行为改变阶段问卷来源于美国癌症预防中心(Cancer Prevention Research Center，CPRC)[6]，引进我国后，郭志平等[7]对问卷的信效度检验，各条目Cronbach’s α均在0.76以上。本研究采用郭志平问卷将行为改变分为5个阶段：前意向阶段是指个体在未来6个月内无行为改变意愿；意向阶段是指在未来6个月内有行为改变的打算；准备阶段是指个体计划在下个月改变行为；行为阶段为行为已经改变，但未超过6个月；维持阶段为个体行为改变已持续6个月及以上。此次研究历时3周，不考虑维持阶段。

1.2.3健康行为评估问卷该问卷主要来源于武汉疾病预防控制中心及香港理工大学的自我健康管理活动项目[8]，该问卷包括4部分：吸烟状况、运动状况、高盐及高脂，问卷得分越低者其行为越健康。经测评，Cronbach’sα系数为0.72，重测信度为0.74。

1.2.4脑卒中患者创伤后应激障碍症状问卷该问卷是目前诊断创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)的金标准[9]。杨晓云等[10]对PCL-C(PTSD Check-List-Civilian)量表进行了修订，包括反复创伤体验、回避(麻木)、警觉性增高3个维度，17个条目，各条目按1～5五级计分，其α及重测信度均在0.90以上[11]。

1.3 干预方法

1.3.1干预组第1次干预：第1周采用开放式问题与患者交流，访谈过程中体现人文关怀，与患者建立良好的关系并互换联系方式。向患者及家属说明此次干预每周1次，一次时间约40～60 min，共3次。研究期间如果患者出院可进行电话随访，采用阶段性改变评估问卷评估患者所处行为阶段，此阶段主要增强患者行为改变的内在动机。第2次干预：第2周依据患者所处的行为阶段，再次讲解健康生活方式的重要性，探讨如何促进健康行为改变、正确面对创伤后应激障碍，并讨论改变过程中遇到的困难，寻找解决的方法，鼓励患者继续坚持行为改变和建立积极的心理应对方式。第3次干预：第3周与患者共同分析健康行为的改变和增强自我管理为患者带来的改变和益处，增强患者继续参与干预的信心和决心，探讨行为改变过程中遇到的困难及解决办法，给予针对性指导和巩固强化。

1.3.2对照组对照组给予常规的住院教育。根据患者病情告知患者应维持健康行为以及建立积极的心理应对，给患者发放脑卒中健康手册。

1.4 资料收集方法

每次干预结束后，分别对干预组和对照组进行问卷调查，采用统一的指导语，让研究对象充分理解各个条目的含义后自行或辅助填写问卷。问卷当场回收，检查问卷填写的完整性，并对遗漏项进行及时填补。

1.5 质量控制

调查前采取讲述、答疑、讨论等方式对调查小组成员进行调查方案、问卷技巧和工作态度的培训和考核。同时，选取病情稳定的患者，以减少病情变化对调查的影响。

1.6 统计分析方法

采用SPSS 17.0统计分析软件进行数据分析，双人多次核对、录入。计量资料采用均数、标准差、t检验；计数资料采用频数、百分比、χ2检验，干预前后比较采用t检验、重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较

TTM-MI组与对照组患者中男女比例均约为1∶1；平均年龄分别为57.3±13.77岁、57.53±15.33岁；文化程度以小学及以下为主，占46.7%；超过半数以上患者的脑卒中病程均在6个月及以上，66.7%的患者为第一次住院。两组患者在性别、年龄、文化程度、脑卒中病程和住院次数上差异无统计学意义，且两组患者健康行为和创伤后应激障碍基线比较也无统计学意义。见表1。

2.2 动机访谈法对TTM-MI组脑卒中患者健康行为改变阶段的影响

采用卡方检验比较TTM-MI组干预前后脑卒中患者行为改变阶段的差异，结果显示，干预后患者行为改变阶段有明显改善，差异具有统计学意义(χ2=-2.24，P<0.05)。见表2。

2.3 干预前后两组患者健康行为得分比较

干预前TTM-MI组和对照组健康行为得分比较差异无统计学意义(具体见表1)。重复测量方差分析结果显示，干预前后两组患者的健康行为得分差异具有统计学意义，干预组的健康行为得分改善显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 干预前后创伤后应激障碍得分对比

TTM-MI和对照组创伤后应激障碍得分基线比较无统计学意义。见表1。采用重复测量方差分析对TTM-MI和对照组干预后得分进行比较，干预组的改善效果显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 两组患者一般资料比较 n(%)

表2 干预前后患者健康行为改变阶段的比较 n(%)

表3 两组患者干预后健康行为得分比较

表4 干预对照组创伤后应激障碍得分比较

3 讨论

3.1 基于TTM的动机访谈有助于促进脑卒中患者行为改变阶段的改变

本次研究发现，TTM-MI联合模式能有效改善患者的行为改变阶段变化，该结果与Martins和McNeil[12]的研究结果一致。TTM为研究者提供测评脑卒中患者行为改变意愿的阶段模式[13]，MI则在行为改变阶段的基础上对患者进行针对性的访谈管理，目前被越来越多地应用于慢性病患者改变的自我管理中[14]。调查对象中大多数患者对健康生活方式与疾病复发之间的关系缺乏正确认识；或长期的患病已让患者对健康行为有了正确的认知，但使得行动阶段患者维持健康行为存在困难。MI针对不同阶段的患者进行访谈鼓励患者讲出自己顾虑，强调行为改变对身体的益处，增加患者自信心，跟随患者行为改变的变化，与患者或家属一起探讨改变并坚持下去的方法，有助于促进脑卒中患者行为改变阶段的变化，有效提高卒中患者健康行为的维持效果。

3.2 基于TTM的动机访谈有助于改善脑卒中患者健康行为的方式

TTM-MI在行为改变阶段主要运用于戒烟、戒酒、控制体重、促进健康行为等研究中[15]。本研究分析基于跨理论模型的动机访谈对脑卒中患者健康行为的改变，TTM-MI组患者健康行为得分明显低于对照组，研究结果与国外Wilson等[16]一致，说明TTM-MI联合的干预模式对脑卒中患者具有较好效果。研究采用细分化的健康行为评估问卷，基于TTM实施个体化阶段性的健康教育，更具针对性，且充分利用动机访谈技术，帮助患者更清楚地了解与高盐高脂饮食有关的食物种类和生活方式，进而建立良好的生活行为习惯。通过这种方式有助于患者清晰地了解健康的生活方式，并通过多次访谈激励行为的改变和维持。

3.3 基于TTM的动机访谈有助于改善脑卒中患者创伤后应激障碍

比较干预前后创伤后应激障碍得分，结果显示干预组得分显著减少。TTM-MI模式充分利用动机访谈技术对患者进行指导，提供适合患者自身的积极应对方式，使得患者更容易接受。例如很多患者恐惧创伤后应激障碍再次发生，可以告知患者积极而有效的应对[17]，能有效减轻患者的恐惧心理，有利于疾病的预后。访谈过程帮助患者减轻心理恐惧能有效减少创伤后应激障碍。基于跨理论模型动机访谈或可有效改变患者对疾病的认知，进而影响其心理应对策略及积极应对。

4 小结

动机性访谈(MI)通过强调不良生活方式及心理应对与疾病之间的冲突，改变病人的认知，使其充分意识到改变的必要性，从而促进行为改变动机。跨理论模型(TTM)针对处于不同阶段的患者进行相应阶段的健康教育措施，提高患者改变和维持的信心。两种模式联合的方法，通过跨理论模型评估病人所处行为改变阶段及心理问题，并针对该阶段患者的问题给予相应健康教育，激发和增强病人行为改变动机，最终成功帮助病人建立健康行为，并积极应对创伤后应激障碍。临床可以尝试此方法，采用基于跨理论模型动机访谈对脑卒中患者进行有效且长期的指导和干预，以达到降低脑卒中复发的目的，进而提高患者及家属的生活质量。