居民参与行为对居民社区卫生服务信任度影响的实证研究

袁玮蔓， 郑国管， 王小合， 方文凤， 许玮茜

社区首诊制源于英国的健康“守门人”制度，是带有强制性的一种制度安排，该制度保障居民能够获取经济、便捷和适宜的基层医疗服务[1]。近年来，我国的社区卫生服务机构得到了快速发展，但总体上仍处在初级阶段，加之居民的就诊观念尚未发生根本转变、倒三角的资源配置结构以及不同层级医疗机构间的协同功效不足，使得居民对社区首诊接受率和意愿率较低[2]，而引导和推进居民社区首诊的关键是解决居民对社区卫生服务的信任度问题[3]。文献综述表明，顾客体验式的参与，不仅能产生信息分享，还能导致信任与忠诚[4-5]。社区卫生服务具有不同于一般商品服务的特质，能否通过居民参与培育起居民对社区医生及机构的信任度，并进一步探究两者之间的综合逻辑作用关系是仍待检验的新命题。基于上述研究假设，本文通过实证调查，探索居民参与行为对居民信任度的影响，并从居民参与特定视角提出相关建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据当前杭州地区经济发展的现状，选取上城区、江干区、西湖区经济发达片区，萧山区、千岛湖、余杭区欠发达与不发达片区的社区卫生服务机构和社区作为调查地点。为了探究居民参与和居民信任的关系，本文的研究对象限定为利用过社区卫生服务的居民，未利用的居民经调查员询问后排除。调查前对调查员进行培训，采用拦截抽样方法进行调查，共调查800名利用过社区卫生服务的居民，其中经济发达片区与不发达经济片区各调查400名，上城区、江干区、萧山区、余杭区各133人，西湖区、千岛湖各134人，剔除错答、漏答和胡乱填答的问卷后，得到有效问卷701份，有效率87.6%。

1.2 研究内容

参考Anderson医患信任量表[6]、维克森林医师信任量表和医疗组织信任量表[7]，以及国内鲍勇等[8]学者编制的患者信任量表，采用自行设计的问卷进行调查。调查内容包括：①居民的基本情况，包括性别、年龄、户籍、学历、职业、步行距离、医疗保险等；②居民参与，是指居民去社区卫生服务机构就诊过程前、中、后所有参与医疗服务相关行为的总和，包括信息收集(居民就诊前寻找社区医院或社区医生的相关信息、搜寻与自身疾病的相关信息，协助医生治疗)、人际互动(居民就诊中积极地向社区医生告知病情、主动与社区医生进行交流和人际互动的行为)、责任行为(居民就诊后积极遵从社区医生医嘱的行为)，共3个维度5个条目；③居民信任度量表，由社区医生技术信任(技术、质量、能力、信心、可靠性)、人际信任(保密性、善意、仁爱、正直、诚实性)、社区卫生服务机构服务管理信任(服务环境、设备设施、流程管理、信息公开、费用合理性)、职责履行信任(随访服务、健康教育、慢性病防治、健康档案、计划生育等公共卫生服务项目的职责及承诺的履行)，共4个维度20个条目，量表采用Likert 5级评分法，从负向到正向对应分值1～5分，研究结果4～5分为信任，小于3分为不信任，共125分。为使各维度得分可相互比较，采用极差化法，将粗分转化为0～100内取值的标准化得分。

1.3 统计分析

使用Epidata 3.1建立数据库并进行数据录入，使用SPSS 21.0、Amos 20.0软件进行统计分析。采用Cronbach's α、因子分析法验证量表的信效度，运用多重线性回归分析参与行为对居民信任度的影响，运用结构方程模型分析参与行为各维度与信任度各维度的因果作用关系，其中Cronbach'sα达到0.8～0.9时说明量表信度非常好；结构方程模型的拟合和适配主要依据相关拟合统计指标，一般要求CR(Composite Reliability，潜变量的组成信度)、NFI(Normed Fit Index，规准适配指数)、CFI(Comparative Fit Index，比较拟合指数)、TLI(Tucker-Lewis，非规准适配指数)>0.9。

2 结果

2.1 调查对象的一般人口学特征

被调查的701名居民中，农村户籍386人(55.1%)；女性428人(61.1%)；平均年龄35.9±16.1岁；文化程度本科297人(42.2%)，高中189人(27%)；医疗保险类型中城镇居民保险299人(42.7%)、新型农村合作医疗205人(29.2%)；人员以学生182人(26%)、企业职工144人(20.5%)为主，其次为事业单位职员101人(14.4%)、自由职业者81人(11.6%)；步行20分钟以内可到达最近社区卫生服务中心有396人(56.6%)，步行30分钟以内有213人(30.4%)。见表1。

表1 调查对象一般人口学特征 n(%)

2.2 居民社区卫生服务信任度量表的信效度分析

Bartlett球形检验显示，KMO=0.943，P<0.001，表明该量表可进行因子分析。因子分析共提取人际信任、技术信任、职责履行信任、服务管理信任4个公因子，累计方差贡献率为65.217%。量表总体Cronbach'sα为0.943，表明该量表具有较高的信度和效度。见表2。

表2 居民社区卫生服务信任度量表因子分析总方差变异

2.3 居民社区卫生服务信任水平和参与行为现状

居民信任度4维度及信任度总分经K-S检验符合正态分布，技术信任、人际信任、服务管理信任和职责履行信任均分分别为3.84±0.028，3.83±0.027，3.72±0.028，3.47±0.033，信任度总得分为74.27±0.497。单因素方差分析显示，居民对社区医生的技术信任和人际信任得分最高，而对机构的职责履行信任得分最低。居民的信息收集、人际互动、责任行为3个维度的均分分别为3.58±0.033，3.91±0.030，4.20±0.032，居民参与得分经百分制校正后为77.90±0.506，其中居民信息收集行为得分最低，责任行为得分最高。见表3。

表3 居民社区卫生服务信任度与居民参与行为得分

2.4 居民参与行为对居民信任度的影响

以被调查居民的一般人口特征和居民的信息收集、人际互动、责任行为作为自变量，居民信任度得分作为因变量纳入多元线性回归分析。结果显示，人际互动行为对居民信任度的影响最大(β=0.436，P<0.001)，其次为信息收集行为(β=0.242，P<0.001)，最小的是责任行为(β=0.165，P<0.001)。结构方程模型各路径载荷的显著性水平P值均小于0.01，模型CFI、NFI、IFI等相对拟合度指标均大于0.90，表明该模型有实际意义。模型显示，人际互动行为对居民技术信任(β=0.50)、人际信任(β=0.38)、服务管理信任(β=0.35)、职责履行信任(β=0.32)的影响具有较大的作用。见表4。

表4 居民社区卫生服务信任度的多因素分析

图1 居民参与行为对居民信任度的影响因素模型

3 讨论

3.1 居民社区卫生服务信任度量表的构建

信任度是一个复杂、系统且动态的概念，在医疗卫生服务领域，学者也从不同角度对患者信任度的概念及内涵进行拓展和补充。Anderson(1990)[9]从可靠性、对医生知识和能力的信任、保守秘密和医生所提供信息的可靠性3个维度测量信任度；Hall(2001)[10]从忠诚、能力、诚实、隐私、整体信任5个维度测量信任度；Bova(2001)[11]提出信任度测量包括人际联系、尊重性、沟通和专业合作。国内居民社区卫生服务信任度量表的构建借鉴了国内外患者信任度的主体框架，也主要是从可靠性即医生的知识和能力，人际互动即诚实、人际联系、尊重、沟通、保密性进行测量。但居民信任度易受到自身的熟悉度、居民评价、机构口碑和声誉、社区宣传等社会性因素的影响[12]；同时，我国当前的社区卫生服务是集预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位一体的服务，不同于一般意义上大医院的医疗服务，因此，居民社区卫生服务信任度在测量范围及内容上应和传统意义上的患者信任度有所区别，即居民对社区卫生服务的信任不仅来源于居民与社区医生的交互及技术能力的信心，也应包含居民对机构服务管理能力和相应公共卫生职责及承诺履行的信心。其中职能履行信任包括居民对社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目的信任，包括随访服务、健康教育、慢性病防治、健康档案、计划生育等。本文信任度量表包括技术信任、人际信任、服务管理信任、职能履行信任4个维度，共20个条目，累计方差贡献率为65.217%，Cronbach’sα为0.943，具有良好的信效度，用其测量居民社区卫生服务的信任度较可靠。

3.2 居民参与行为对居民信任度的影响

多因素分析结果表明，居民的信息收集、人际互动和责任行为对居民信任度均具有重要影响。结合现有顾客参与的相关研究，可能是居民通过信息收集，减少了医疗过程中对疾病检查、诊断和治疗信息的不对称，并对医疗服务风险有了理性的认知。随着居民获取信息量的增加，其对服务的期望值就越接近机构的真实水平，并对社区卫生服务的“初始信任”产生影响。在就诊中居民主动与社区医生进行主观感受、情感等方面的交流，获取关于医疗服务环境、质量以及服务过程等信息，这些信息及互动通过居民复杂的心理转化机制，提高了居民的“过程信任”[13-14]。居民的责任行为是医疗服务成功的前提，居民通过提供信息、努力程度等责任行为影响了最终的服务质量和治疗效果，而良好的治疗效果是不断推进和提升居民满意感[15]和“结果信任”的关键。多重线性回归和结构方程模型表明，居民与社区医生进行交流的人际互动行为是提升居民信任度的关键影响因素，这一结论契合信任源于人际关系的产生机制以及“信任关系说”等经典信任理论[16]。

3.3 营造居民良性参与环境，提升居民信任度

居民主动参与是提升居民信任度的关键，也是推动和落实社区首诊制度的重要举措[17]，应以居民人际互动、信息收集、责任行为为切入点，充分调动居民参与的积极性。在人际互动方面，社区医生应加强人文素养，树立“以病人为中心”的观念[18]，正面主动地反馈居民意见及诉求，积极履行自身职责，提升服务意识与水平，通过互动、拉家常等方式增进双方心理距离；居民在就诊过程中应客观描述自身病情，积极与社区医生进行沟通、协商和保持情感联系[19]。在信息收集方面，社区卫生服务机构应通过网站、社区广播、宣传手册，向居民传播机构的特色专长及服务理念，客观真实地公布机构的概况、人员配备，及时提供准确的医疗信息和健康知识；通过惠民服务等一系列措施打造良好口碑形象；居民通过社区卫生服务机构提供的信息、网页搜索、他人推荐，形成恰当的医疗服务期望，降低信息不对称，减少感知落差。在责任行为方面，社区医生在医疗服务过程中不仅要关注居民的生理健康，更应关注其心理、社会适应方面的问题，及时提供精神安慰和心理治疗[20]；居民应清楚地认识到自身在医疗服务过程的权利与义务，不应只是被动地接受医疗服务，应勇于承担一定的责任和医疗风险，树立责任意识，提高自我管理和依从性，从而保证治疗效果，不断提升对社区医生的技术信任。

另外，本研究中，居民信任度量表信效度较好，但社区卫生服务居民参与行为的相关研究在国内尚处在初始阶段，其维度及条目的设计需进一步深入挖掘与探索。