超声在肌肉骨骼伤病患者诊治中的应用进展

曹立红

天津市武清区中医院 （天津 301700）

肌肉骨骼超声同磁共振成像、CT等影像学进行比较，其具有操作简单、检查时间短、经济性好、无创、可实时动态监测等特点[1]。近年来职业病的发病率不断增长，加上运动引起的韧带损伤、关节损伤较为多发，导致由肌肉骨骼伤病所致的功能障碍、疼痛发生率持续提高，在康复医学领域越发重视如何解决肌肉骨骼功能障碍和疼痛的问题[2]。而超声技术的不断发展以及高频探头的引进，促使临床能够更好地评估肌肉骨骼系统，清晰地显示肌肉、韧带、骨骼、关节等结构，超声已逐渐成为临床医师用于诊治肌肉骨骼疾病患者的有效手段[3-4]。现综述超声在肌肉骨骼伤病患者诊治中的应用进展。

1 超声在肌肉骨骼伤病诊断中的应用

1.1 超声诊断肌腱和韧带损伤

1.1.1 肌腱损伤

肌腱正常超声声像图表现为：长轴切面上肌腱为条带状高回声结构，短轴切面上为圆形或椭圆形结构，内部呈纤维状，周边为线状的腱膜且呈现高回声。另外肌腱比较容易出现各向异性伪像，以肌腱局部回声降低甚至缺失为主要表现。采用肌肉骨骼超声检查肌腱病变时，当肌腱部分撕裂时超声表现为肌腱表面向内凹陷，完全断裂时则为肌腱纤维完全断裂且断端分离、挛缩[5]。肌腱炎作为一种退行性改变，多发生在肘部或手部，超声诊断肌腱炎的声像图表现为肌腱回声降低且不均匀，肌腱肿胀增厚，长期慢性肌腱炎内存在钙化情况。腱鞘炎一般发生在手指、腕部，以关节处腱鞘增厚、血流信号增多等为主要声像图表现。肌腱病变超声表现可指导临床治疗方案的选择。

1.1.2 韧带损伤

正常韧带声像图表现为条索状且伴有高回声，韧带止点部厚，长轴切面为“扫帚征”[6]。骨骼的遮挡导致某些位置深层的关节韧带无法经肌肉骨骼超声得到全面的显示，但是肌肉骨骼超声能够清晰地显示浅表位置韧带情况（如膝关节侧副韧带）。超声检查应用在踝关节侧副韧带、跟腓韧带、距腓前韧带中也可获得清晰的图像。韧带反复撕裂损伤会促使部分断裂周围血管新生，经彩色多普勒超声可对内部结构的血流信号进行直接的显示，患者进行轻微活动可更加明显地显示局部细小裂沟，另外超声能够诊断韧带损伤程度，提供可靠的影像学资料便于临床制定治疗方案。

1.2 超声诊断软骨及骨骼组织疾病

超声波对骨骼的穿透性较差，但能够将探头侧的骨皮质显示，正常的骨皮质声像图为连续、规则的线状并存在强回声，有明显的声影及多种反射伪像存在；钙化不完全的正常软骨的透声性良好，超声可将软骨表面和内部的回声显示，声像图表现为回声均匀、表面呈光滑的高回声线。肌肉骨骼超声可将软骨骨折及愈合过程清晰地显示，但是皮下气肿会对软骨骨折的显示产生一定的影响。超声能够对韧带或肌腱连接处的骨皮质撕脱性骨折进行显示，能对骨折断端与周围神经、血管的损伤情况进行观察。超声还能够获取多个平面的图像，能够检出隐匿性肋骨骨折，监测骨痂愈合过程。超声在骨骼系统占位性病变的诊断中的准确率较高，可清晰地显示肿瘤的位置、形态、大小、回声等信息，但二维超声在诊断肌肉骨骼系统肿瘤方面存在一定的假阳性情况，故此应联合其他影像学检查方式进行诊断[7-8]。

1.3 超声诊断关节组织疾病

X线片在检测肌肉软组织神经血管方面的灵敏度均较低，而在髋部肌肉神经和血管的检查中，超声比CT检查更具优势，肌肉软组织神经和大血管的层次关系可得到清晰显示；磁共振成像能够将软组织情况显示，但是其检查时间长、价格昂贵且重复性差，临床推广存在局限性。高频超声检查能够对髋骨肌肉肌腱韧带的运动情况进行实时、动态地显示，识别髋关节及其周边的软组织病变情况，有助于临床医师对髋部肌肉肌腱血管神经韧带等解剖结构空间层次关系进行观察判断，进而较好地诊断髋部疾病。超声在类风湿性关节炎的诊断中具有较高的灵敏度、特异度，类风湿性关节炎是常见的关节损伤，常累及膝关节，以滑膜炎为基本病理改变[9]。正常的超声声像图为关节腔内存在微量无回声积液、关节面透明软骨、低回声的滑膜组织，在出现滑膜囊积液时，超声声像图表现为无回声区，进而可通过检出滑膜囊积液对是否存在滑膜炎进行判断。肌肉骨骼超声评分系统能对类风湿性关节炎的病情活动情况、治疗反应进行诊断。

1.4 超声诊断肌肉组织疾病

肌肉正常超声声像图为低回声的肌实质、高回声的纤维脂肪间隔。二维超声可显示肌纤维长度、肌肉横断面积、肌肉厚度，并有效反映肌肉形态、功能状态的变化。高频超声在诊断肌肉损伤、炎性病变等方面具有较高的准确率，灵活地显示病变的形态、大小及内部结构，并可多角度探查病变同周围血管、神经的关系，观察病变内的血流情况[10]。

1.5 超声诊断神经组织疾病

正常周围神经超声声像图表现为不完全且连续的条索状低回声束，神经完全断裂、部分断裂的超声表现分别为束状强回声连续性完全中断、部分中断，以无回声或者低回声为中断区表现。高频超声能够对神经走行、神经水肿程度进行直观观察，并可测量神经横断面外径，对神经在神经管处的卡压程度进行评估，便于临床确定治疗方案[11-12]。

2 超声在肌肉骨骼伤病患者治疗中的应用

2.1 超声治疗骨折患者

低强度脉冲超声可促进患者的骨折愈合，并改善患者的关节局部疼痛感，促使患处关节活动度的增加，有助于患者患处关节功能的改善，应用在骨性关节炎患者的治疗中具有较好的效果。低强度脉冲超声可提高聚集蛋白聚糖的表达水平，有助于生成纤维生长因子、白介素-8、碱性磷酸酶等蛋白，促使低强度脉冲超声辐照的骨髓间充质干细胞的基因表达水平提高，从而加快骨折愈合速度。

2.2 超声治疗肌痉挛患者

痉挛是上运动神经元综合征的一个表现，牵张反射的超兴奋性所致的肌痉挛会导致患者出现疼痛感、活动受限等情况，进而影响患者的生命质量。同徒手定位、电刺激定位等方式比较，超声辅助治疗肌痉挛患者可对肌肉厚度、注射位置进行更加准确的评估，进而有效改善患者的临床症状。

2.3 超声治疗软组织损伤患者

软组织损伤包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、腱鞘损伤等，还可分为急性损伤、慢性损伤。超声波应用在慢性软组织损伤患者治疗中已超过60年。采用脉冲超声治疗肌肉急性损伤患者，可显示该部位的肌肉平均蛋白含量较高，说明了脉冲超声治疗的有效性。临床采用聚焦超声为慢性软组织损伤患者进行治疗，使用超声波聚焦于阿是穴，患者治疗过程中出现的感觉类似于针灸过程中的行针得气感，可循经传导、温经活络，且采用不同的超声波治疗后根据不同部位的软组织厚度对输出功率、聚焦深度进行调整，可获得较好的临床疗效，减轻患者的疼痛感。同时超声的热效应可促进局部血液循环改善，解除痉挛，缓解疼痛，超声辐照有助于细胞膜结构、功能的改变，加快物质代谢，可促进酶活性及细胞新陈代谢的提高，进而修复组织，治疗效果显著[13]。

3 应用于肌肉骨骼伤病患者诊治中的超声类型

在肌肉骨骼伤病患者的诊治中，频率、声强等情况均会对结果产生影响。在临床诊断中，可采用连续波或脉冲波超声，频率以3～17 MHz为宜，声强应≤10 mW/cm2，其特性在于具有较高的频率且声强低，无生物学效应发生；治疗超声中治疗肌痉挛的超声可采用连续波，频率、声强依次为1 MHz、1 500 mW/cm2；低强度脉冲超声采用脉冲波，频率、声强依次为0.8～1.5 MHz、30 mW/cm2；聚焦超声采用连续波，频率、声强依次为0.8～1.8 MHz、2.5～40 mW/cm2，故此临床应在初步判断患者的情况后合理选择超声类型进行诊断。另外超声新技术在肌肉骨骼伤病患者的诊治中具有独特的优势。超声弹性成像可通过超声波作用下的组织应变、剪切波速度等参数对组织硬度进行判断，软组织-骨组织之间存在较大的声学界面声阻差，存在明显的声衰减情况，不利于二维超声观察软组织，不易检出极低回声的滑膜，而超声弹性成像可有效检出极低回声滑膜[14]。同时超声弹性成像可弹性测定肌肉肌腱组织，应用在退变性或创伤性病变诊断中检出率较高。超声造影可对器官和病灶区微循环灌注情况进行实时、动态、全程连续的观察，采用三维超声造影技术可定量检测肌肉骨骼系统肿瘤血管的流速、阻抗等参数，便于准确鉴别诊断肿瘤的良恶性[15]。3D超声可对肌肉骨骼系统肿瘤血管的丰富情况进行间接评估，其灵敏度、特异度均较高，可对肌肉骨骼系统肿瘤良恶性进行准确鉴别。另外3D容积超声可提高检查结果的可靠性，促进滑膜炎、肌腱炎诊断准确率的提高。三维能量多普勒超声技术可立体显示关节周围的微小血管分布情况，便于临床进行定量分析。

4 小结

随着超声技术的不断发展以及其在肌肉骨骼伤病患者中应用研究的深入，其诊断效能不断提高。不同类型的超声可诊断肌肉骨骼伤病，可实时动态观察病变情况，是一种治疗时间短、操作简单、经济性好、安全有效的非侵入性治疗手段。超声在肌肉骨骼伤病患者诊治领域的临床应用价值高，具有广阔的应用前景。