目标靶向液体治疗在围手术期的应用

刘新春

天津市津南区小站医院外科 （天津 300353）

围手术期液体治疗是麻醉过程中的重要环节，在患者术后快速康复中也起着重要作用。于危重症患者围手术期给予液体治疗，可有效稳定其内环境，保证器官组织供氧，促进有效血容量的恢复。近年来，目标靶向液体治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）的研究已取得较大进展。GDFT通过围手术期血流动力学，可预防循环容量过量或不足现象，以进一步降低病死率及术后并发症发生率。经临床实践发现，危重症生存患者的机体供氧以及心脏指数（cardiac index，CI）显著高于病死患者，在危重症患者围手术期管理过程中应用GDFT，可将病死率从38.00%降至21.00%，且通过供氧、使用血管活性药物、补液等方式，可促使患者的机体氧供指数（oxygen delivery index，DO2I）以及CI达至超常状态，即 DO2I＞650 ml/（min·m2），CI＞4.5 L/（min·m2）[1]。

1 GDFT评价指标

理想围手术期GDFT除了需具备改善患者预后的效果外，还应具备以下优势，即精确度高、创伤小、价格合理、干扰少、操作简单等，并可用于整个围手术期，但现阶段尚无此监测方式。目前认为可用于围手术期GDFT监测的方法包括组织氧合、静脉氧合、脉搏轮廓分析、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）、肺动脉导管（pulmonary arterila catheters，PAC）等[2]。

1.1 PAC

PAC可有效测定心排出量（cardiac output，CO）、心脏与肺血管压力等多项参数，既往被临床视为监测CO的金标准。但经临床研究发现，使用PAC后极易出现多种并发症，且无法调节危重症患者的预后；加之，微创CO监测技术的广泛应用，使其使用范围受到一定限制[3]。脉搏指数连续心排血量监测（pulse indicated continuous cardiac output，PICCO）属于微创CO监测技术，现已被临床用于围手术期液体治疗当中，可较好地预测容量反应性，利于缩短患者机械通气时间、减少并发症发生率等。有研究在心脏瓣膜修补术中将基于PICCO与PAC的GDFT进行比较，结果显示，前者可有效增加机体氧供，改善血流动力学指标，缩减患者呼吸机支持时间，但其测量结果的准确性极易受到动脉疾病、主动脉瓣病变、心律失常等多种因素的影响，且在开胸手术中，并不能反映患者的心脏前负荷状态[4]。

1.2 TEE

TEE可有效测定每搏输出量（stroke volume，SV）、降主动脉血流速度、CO，且测出的结果同PAC存在高度一致性，适用于全身麻醉患者或镇静患者，且可用于围手术期，具有精确度高及创伤小等优势，在指导围手术期GDFT中具有良好的效果。临床多通过优化SV或校正血流时间（flow time corrected，FTc）以促使DO2I或CI最大化。

1.3 Vigileo/Flotrac

Vigileo/Flotrac同样可用于GDFT中，且操作方便，仅需穿刺桡动脉，无须校准，且所测CO结果同PAC、TEE均具有高度一致性。除此之外，该系统可持续获取脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）或每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）。有研究指出，SVV为预测液体反应性的重要指标，故临床多经液体反应法促使PPV或者SVV＜13%，而后通过正性肌力药物促使DO2I或CI达到预定值[5]。

1.4 组织氧合近红外线光谱仪

组织氧合近红外线光谱仪可通过传感器贴近于人体皮肤表面，促使近红外光发射并穿过相关组织，通过分析反射光，可有效测定人体脑、肾、骨骼肌等器官的氧合。且该技术属于无创监测，易于解读与安装，且使用安全，可指导围手术期GDFT。

1.5 SvO2与ScvO2

混合静脉血氧饱和度（oxygen saturation of mixed venose blood，SvO2）、中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）的测定属于有创性检测，将SvO2＞70.00%作为治疗目标，现已被临床用于指导重症病房脓毒症患者的治疗中。

2 指导GDFT的目标

维持酸碱平衡及中心静脉压、尿量、血压、心率等生命体征稳定为围手术期管理的主要宗旨。但有研究认为，上述指标并不能准确反映人体组织的实际灌注情况，且易受应激以及麻醉等因素的影响[6]。从病理生理角度而言，保证机体内的足够氧供以进一步避免氧债为围手术期治疗的最终目标[7]。临床多优化CI或者SV值而促使DO2I达标[DO2I＞600 ml/（min·m2）]，但该值的测量相对复杂，常需经过人为计算获得，故该指标并非最好的观察指标。若要达到最终目标可通过多项手段，如将PPV、SVV＜10%或FTc＞0.35 s或SvO2＞70%或乳酸＜1.7 mmol/L等作为观察指标。陈敏敏和黄晓东[8]对130例妇科手术患者应用围手术期GDFT，严格维持SVV为10%～14%，结果显示，该方式可有效缓解应激反应对患者血管内皮造成的损伤，利于降低围手术期并发症发生率。白明[9]等对30例腰椎手术老年患者采用GDFT治疗，依据CI与SVV调整输入液体量与输入速度，即维持CI≥2.5 L/（min·m2）、SVV≤12%，平均动脉压（mean artery pressure，MAP）≥70 mmHg，结果显示，该方式可有效减少胃肠道水肿现象，利于胃肠功能恢复。

3 围手术期GDFT的应用与效果

术中失血量、术前禁饮禁食量及体内液体蒸发量、再分布量为择期手术围手术期补液量（传统），且多以维持尿量、血压以及心率正常为主要目的，一般情况下需预先确定补液量。但值得注意的是，此类指标极易受到应激、麻醉等多种因素的影响，无法真实且良好地反映容量情况，故易出现隐匿性低血容量。而开放性与限制性液体复苏均为固定量液体管理，但两者之间并不明显界限，且无固定规范参考，尚且缺乏以循证医学为基础的标准化围手术期管理，故无法为临床手术提供有效且具体的补液量。

现阶段，围手术期GDFT的实施包括液体反应法以及液体冲击法，前者指经测定前负荷/SV关系的其他相关血流动力学指标对机体负荷产生的反应以进一步降低输液量；后者多为10 min预充200 ml胶体，若人体SV变化＞10%，则提示其前负荷位于心室功能曲线的上升阶段，并且增加前负荷会促使SV增加，反之，若人体SV变化＜10%，则提示前负荷位于Frank Starling曲线的平台阶段，并且增加前负荷并不会促使SV明显增加，同时可造成容量过负荷如组织水肿等危害。围手术期GDFT可有效降低术后并发症发生率，缩短患者胃肠功能恢复时间以及住院时间，减少恶心呕吐现象，进而可减少医疗资源浪费，降低住院费用。邹建平等[10]对接受胃癌根治术的38例患者采用GDFT，结果显示其血流动力学稳定状态优于常规输液治疗者，且可减少补液量、改善血气分析指标、降低并发症发生率。但值得注意的是，围手术期GDFT的广泛实施存在一定难度，如GDFT的操作具有一定复杂性；大部分研究多针对急重症患者，GDFT是否对中低危人群有益，尚未完全明确；GDFT需要特定的监测工具、场所及医护人员，故简化实施方案、增加医疗资源显得尤为重要。

综上所述，围手术期GDFT的实施可有效改善患者胃肠道功能、减少并发症、缩短住院时间，其中，TEE为其常用策略，但其他微创手段以及策略同样具有一定应用前景，还需进一步研究证实。虽然围手术期GDFT的实施还将面临一定挑战，但是随着医疗技术的不断发展，该治疗将很有可能成为临床围手术期液体治疗的重要手段。