334例早期宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的危险因素分析

闫鼎鼎 周建松 楼寒梅

宫颈癌位居全球女性常见恶性肿瘤第4位，每年大约有52.8万新发病例，26.6万死亡病例。宫颈癌的预后与淋巴结转移密切相关，腹主动脉旁淋巴结转移被认为是宫颈癌的远处转移，一旦发生腹主动脉旁淋巴结转移，宫颈癌患者5年生存率下降至20%～40%[1，2]。早期宫颈癌的腹主动脉旁淋巴结转移率不高，临床常用的影像学技术在诊断腹主动脉旁淋巴结转移时准确性仍有限。对于早期宫颈癌患者，术前及术中评估相关临床病理因素，筛选出腹主动脉旁淋巴结转移的高危因素，对判断疾病预后及制定个性化治疗方案有着极重要的临床价值。本研究回顾性分析334例ⅠB～ⅡA期行宫颈癌根治术并行腹主动脉旁淋巴结切除术的患者的临床病理资料，探讨宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的高危因素，为临床治疗提供依据。

对象与方法

1.对象：2009年7月30日～2012年11月4日在浙江省肿瘤医院妇瘤科接受宫颈癌根治术的患者共1642例，其中334例患者接受了广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术，占总手术患者的20.34%。本研究将回顾性分析该334例患者的临床及病理学特点。所有患者符合以下标准：(1)按国际妇产科联盟(FIGO)2009年分期标准分期为ⅠB～ⅡA期。(2)术前经宫颈活检病理确诊为宫颈浸润癌。(3)所有患者均为初次手术，术前未接受过任何辅助治疗且有完整的临床资料。患者年龄20～76岁，平均年龄为46.16±8.59岁，其中ⅠB1期159例，ⅠB2期39例，ⅡA1期99例，IIA2期37例。鳞癌278例，腺癌22例，腺鳞癌21例，其他类型13例(包括神经内分泌癌5例，小细胞癌2例，透明细胞癌3例，黏液腺癌2例，恶性黑色素瘤1例)。

2.方法：所有患者排除手术禁忌后均行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术。腹主动脉旁淋巴结切除术范围为腹主动脉分叉至上3～4cm，相当于肠系膜下动脉水平，术中若触及该水平以上有肿大淋巴结，则手术切除范围上界扩大至左肾静脉水平。手术标本均送常规石蜡切片HE染色检查。选取15个临床病理因素与腹主动脉旁淋巴结转移进行分析，包括患者年龄、分期、血型、病理类型、肿块类型、肿瘤直径、分化程度、术前SCC值、肌层浸润深度、颈管受侵、脉管瘤栓、神经侵犯、宫体受侵、髂总淋巴结、盆腔淋巴结转移个数。

3.统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.淋巴结转移情况：334例患者中，盆腔淋巴结转移率为36.53%(122/334)，其中髂内闭孔淋巴结转移率为29.04%(97/334)，髂外淋巴结转移率18.86%(63/334)，腹股沟深淋巴结转移率为6.89%(23/334)，髂总淋巴结转移率14.37%(48/334)，腹主动脉旁淋巴结转移率8.08%(27/334)。ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1、ⅡA2期患者盆腔淋巴结转移率分别为31.45%(50/159)、28.21%(11/39)、42.42%(42/99)、51.35(19/37)，腹主动脉旁淋巴结转移率分别为7.55%(12/159)、0%(0/39)、8.08%(8/99)，18.92%(7/37)。27例腹主动脉旁淋巴结转移的患者，病理证实均存在盆腔淋巴结转移。髂总淋巴结阳性时，腹主动脉旁淋巴结转移率为39.5%(19/48)，而髂总淋巴结阴性时，腹主动脉旁淋巴结转移率仅为2.80%(8/286)。

2.危险因素分析:(1)单因素分析：将334例宫颈癌患者的15个临床病理因素进行单因素分析，结果提示分期、术前SCC水平、肌层浸润深度、颈管受侵、脉管瘤栓、神经侵犯、宫体受侵、髂总淋巴结转移、盆腔淋巴结转移个数与腹主动脉旁淋巴结转移有关(P<0.05)，其他因素如年龄、血型、病理类型、肿块类型、肿瘤直径、分化程度，两组比较差异无统计学意义(表1)。(2)多因素分析：采用Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示宫体受侵、髂总淋巴结转移、盆腔淋巴结转移个数为腹主动脉旁淋巴结转移的独立危险因素(表2)。

讨 论

宫颈癌扩散的主要途径为直接蔓延和淋巴结转移，其中淋巴结转移多呈阶梯式，淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结，二级组为腹股沟深浅淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。本组研究中闭孔髂内淋巴结转移率最高，为29.04%，其次为髂外淋巴结18.86%、髂总淋巴结14.37%、腹主动脉旁淋巴结8.08%，符合宫颈癌淋巴结转移规律，且转移率与国外文献报道相一致[3～5]。盆腔淋巴结的转移率与临床分期有关，期别越晚，淋巴结转率越高，本研究中各个期别的淋巴结转移率也体现了这个规律。

宫颈癌淋巴结转移和肿瘤复发及预后密切相关，文献报道ⅠB～ⅡA期宫颈癌患者，盆腔淋巴结无转移时，5年生存率为95%，而伴有盆腔淋巴结转移时，5年生存率降至78%[6，7]。腹主动脉旁淋巴结转移被认为是宫颈癌的远处转移，一旦发生，其生存率明显下降。一项多中心研究发现，ⅠB2～ⅣA的宫颈癌患者中，无腹主动脉旁淋巴结转移的3年生存率为89%，而存在腹主动脉旁淋巴结转移的3年生存率下降至40%[1]。因此，对于早期宫颈癌患者，评估有无合并腹主动脉旁淋巴结转移，对判断疾病的预后有较大的临床意义。在临床上，宫颈癌治疗前常利用CT、MRI等影像学技术评估腹主动脉旁淋巴结转移情况，但CT及MRI的敏感度仅为50%和56%[8]。即使是PET-CT，虽然在评估淋巴结转移方面具有相对较高的敏感度(75%)和特异性(90%)，但对于淋巴结微小浸润的检测敏感度不高，PET-CT阴性患者中仍有15%的患者可能存在腹主动脉旁淋巴结转移[9，10]。Vandeperre等[11]的回顾性分析发现，在影像学检查提示无腹主动脉旁淋巴结转移的患者中，仍有8%的患者被手术后病理证实存在腹主动脉旁淋巴节转移。因此，研究宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的高危因素，可与影像学检查互补，从而更好地评估腹主动脉旁淋巴结转移的可能性。

表2 腹主动脉旁淋巴结转移的独立危险因素

目前NCCN指南推荐早期宫颈癌的手术方式为广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，必要时进行腹主动脉旁淋巴结切除术，而非常规切除。宫颈癌根治术本身就是创伤大、难度高的手术，而腹主动脉旁淋巴结由于位置高，临近重要大血管及脏器，若常规实施腹主动脉旁淋巴结清扫必会增加手术相关并发症，同时使患者的放疗耐受性下降，这在一定程度上限制其应用。Barquet-Muoz等[12]的研究报道证实，行腹主动脉旁淋巴结切除术的患者比单纯行盆腔淋巴结清扫的患者的手术并发症明显增加。但是，对于确实已经存在腹主动脉旁淋巴结转移的患者，如能将阳性淋巴结彻底切除，降低肿瘤负荷，必能减少肿瘤复发和改善预后。术前影像学检查发现肿大的腹主动脉旁淋巴结、术中触及肿大的腹主动脉旁淋巴结，是临床医生进行腹主动脉旁淋巴结清扫的有力依据。这样的方法虽能筛查出不少腹主动脉旁淋巴结转移的患者，但对于腹主动脉旁淋巴结微小转移的患者，却往往漏诊。本组研究证实，宫体受侵、髂总淋巴结转移、盆腔淋巴结转移个数为腹主动脉旁淋巴结转移的独立危险因素。因此，术前综合分析相关临床因素，结合术中快速冰冻病理结果，筛选出存在上述危险因素的患者，在手术中针对性地实施腹主动脉旁淋巴结清扫，同时可以帮助确定术后辅助放疗野的范围，行术后个体化放化疗，是对既往治疗方案的极大优化[13]。

近年来，关于腹主动脉旁淋巴结转移相关危险因素的研究仍较少。国内有研究发现，髂总淋巴结转移是腹主动脉旁淋巴结转移的独立高危因素[14]。另有研究发现，盆腔淋巴结转移个数及髂总淋巴结转移是腹主动脉旁淋巴结转移的独立高危因素[15]。本组研究也证实，髂总淋巴结转移及盆腔淋巴结转移个数是影响腹主动脉旁淋巴结转移的独立危险因素。本组共334例患者中，如髂总淋巴结阳性，则腹主动脉旁淋巴结转移率可达39.5%(19/48)；而髂总淋巴结阴性时，腹主动脉旁淋巴结转移率仅为2.8%(8/286)。从宫颈癌淋巴结转移的规律上，不难理解髂总淋巴结转移与腹主动脉旁淋巴结转移的相关性。因此，对早期宫颈癌实施手术时，术中可对髂总淋巴结行快速冰冻以明确有无转移，进而确定是否同时实施腹主动脉旁淋巴结切除术。

本研究通过对盆腔淋巴结转移个数与腹主动脉旁淋巴结转移的相关性研究，证实了盆腔淋巴结阳性的患者较阴性的患者更容易出现腹主动脉旁淋巴结转移，尤其是淋巴结转移个数超过4例的患者，建议术中常规行腹主动脉旁淋巴结切除术。除髂总淋巴结转移及盆腔淋巴结转移个数外，本研究证实宫体受侵也是腹主动脉旁淋巴结转移的独立危险因素，这与Kim等[16]的研究结果相类似，其研究发现，宫体受侵的宫颈癌患者更容易发生淋巴结转移，预后也更差。寿华锋等[17]研究证实，宫体受侵后不但淋巴结转移率高，且可单独出现腹主动脉旁淋巴结转移。笔者认为这可能与子宫体的淋巴管引流途径相关，宫体的肿瘤可通过宫底淋巴管引流至漏斗韧带再回流至腹主动脉旁淋巴结，所以宫体受侵后出现腹主动脉旁淋巴结转移的概率相对增加。因此，宫颈癌患者治疗前需要行影像学检查评估宫体受侵情况，若术前影像学检查证实肿瘤已浸润宫体，行宫颈癌根治术时需同时行腹主动脉旁淋巴结切除术。

综上所述，早期宫颈癌患者，如存在宫体受侵、髂总淋巴结转移和盆腔淋巴结转移个数多，则提示存在腹主动脉旁淋巴结转移的高风险，建议在宫颈癌手术时行腹主动脉旁淋巴结切除，并根据术后病理行针对性的个体化放化疗，将有助于减少疾病复发，改善预后。