精准护理干预模式预防老年髋膝关节置换术后静脉血栓形成的效果观察

周 慧, 甘玉云, 徐 丽, 刘 星, 代极静, 王 芳

(安徽医科大学第一附属医院 关节外科, 安徽 合肥, 230022)

老年人群机体各项功能减退，如视力下降、认知功能减退、肌肉力量减退、平衡障碍、感觉异常等，易引发跌倒、坠床等不良事件[1]。髋关节骨折是老年人跌倒较为常见和严重的骨折[2]，通常需要进行关节置换治疗。静脉血栓栓塞(VTE) 是骨科髋、膝关节置换术后常见的并发症之一[3]，严重者可继发肺栓塞(PE)，致死率较高。相关研究[4-5]报道，关节置换术后发生VTE的概率高达30%～57%，PE的发生率为0.9%～28%。老年患者多合并有多种基础性疾病，身体条件较差，且外伤骨折后患侧肢体局部肿胀，功能活动受限，患肢制动、牵引强迫性体位等，发生VTE的风险较高。因此，应该积极采取“预防在先”的原则，不断总结出针对行关节置换术的高龄患者VTE预防措施。近年来，精准医学逐渐受到重视，随着医学发展，逐渐衍生出精准护理理念。精准护理主要是指护理人员对患者进行精确表型分析或表型深分析，在适当的时间对合适的患者进行准确的护理实践[6]。精准护理在糖尿病[7]、脑卒中[8]、肿瘤[9]患者中已有应用，且效果明显。本研究将精准护理模式引应用于预防老年患者关节置换术后静脉血栓形成，取得了一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—4月合肥市某三甲医院关节骨科住院的老年髋、膝关节置换的患者为研究对象，根据公式[10]计算，样本量为28，去除20%的无效应答，最终样本量为35。故本研究选取2019年1月—2月入院的35例患者为对照组，另选取2019年3月—4月入院的35例患者为观察组。纳入标准：年龄≥60岁；首次行髋或膝关节置换术；意识清楚，能够理解并配合完成研究。排除标准：既往有血栓性疾病史；患者入院前1周因其他疾病正在使用阿司匹林、肝素、低分子肝素、华法林等抗凝药；存在明显认知障碍、听力障碍者。观察组男17例，女18例；平均年龄(69.77±7.27)岁。对照组男15例，女20例；平均年龄(70.34±7.96)岁。2组性别、年龄、手术部位、就诊原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予常规护理，包括术前心理疏导、入院教育，静脉血栓形成预防的相关知识宣教等。患者出院后，护理人员对患者进行常规电话随访，对患者提出的问题给予解答和指导，告知患者有问题可拨打电话寻求帮助。观察组在对照组基础上实施精准护理干预模式，具体如下。

1.2.1 成立干预小组： 由7名成员组成，其中1名副主任护师，3名为主管护师，2名为护师，1名为骨科主治医师。3名主管护师负责对患者进行相关知识健康教育、咨询、随访，2名护师负责基线资料、临床数据的收集与整理；1名副主任护师负责对课题的质量控制；1名骨科医生负责治疗方案的制定与调整、干预效果的判断。

1.2.2 精准护理干预： 术前3 d内：使用彩色多普勒超声行双下肢深静脉检查(由高年资超声诊断医师诊断)，并将结果记录在患者的诊断报告中。术前1 d：发放干预小组制定的静脉血栓形成的相关知识健康教育手册，向患者及家属介绍静脉血栓形成的基本知识和功能锻炼的方法图示(主要是锻炼的部位、时间、频率、动作要求等)，指导患者功能锻炼。术后当天：麻醉未清醒前家属协助患肢进行向心性按摩，由踝关节至腘窝每1.5～2 h/次，10～15 min/次。麻醉清醒后即可进行患肢肌肉的被动收缩运动和膝、踝关节运动。术后24～48 h内评估患者体力耐受情况，若患者体力耐受，可在家属或医护人员帮助下站立并行走，每次20 m以上，每天3次以上。制定功能锻炼完成情况登记表，在执行功能锻炼后由患者或家属签名记录，责任护士进行监督。术后锻炼间歇期使用足底及小腿间歇式充气压力泵，30 min/次，1次/d。术后第1天使用低分子肝素钙4 000 IU皮下注射直至患者出院，出院后根据情况改用口服药直至术后2周。手术当日至术后第3日：术前测量患者腿围，术后连续同部位监测3 d，前后对比，观察患者的腿围是否增加、腿部是否肿胀。术后第3日至出院：术后每日观察患肢是否出现疼痛、肿胀等VTE的临床表现。若出现上述症状立即行双下肢深静脉彩超检查。术后7 d内均接受双下肢深静脉彩超检查，若检查确诊出现VTE，则将抗凝治疗延至术后1个月。若受试者住院或随访期间发生胸闷、胸痛、呼吸困难等急性缺氧的临床表现，应立即行肺动脉CT检查，排除PE。出院后：住院期间未发生VTE的患者术后4 周复查双下肢深静脉彩超，术后8周进行电话、微信或者上门随访，询问下肢是否出现肿胀、疼痛以及是否出现胸闷、胸痛等常见 VTE或者PE症状并记录。住院期间发生VTE的患者在术后2 周、4 周和8 周需观察VTE的体征和血栓后遗症(小腿肿胀、皮肤变硬伴色素沉着等)的表现，并在8周复查下肢深静脉彩超。

1.3 观察指标

观察2组VTE发生率和VTE相关预防知识的掌握情况。参考何秀芳[11]的研究，设计VTE预防知识的掌握情况调查表，内容包括疾病知识、饮食指导、术前准备、术后护理、健康教育方式等内容，每题10分，总分100分，该问卷专家内容效度为0.815，重测信度为0.869，Cronbach'sα为0.806。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者VTE的发生情况比较

观察组发生VTE 1(2.86%)例次，对照组发生VTE 5(14.29%)例次，观察组VTE发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组干预后VTE相关预防知识的掌握情况

观察组VTE预防知识的掌握情况调查得分为(86.86±7.96)分，高于对照组的(79.71±8.70)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

静脉血栓形成是关节置换手术的最常见的并发症之一。美国Colwell等[12]的研究发现未接受抗凝治疗的髋、膝关节置换术后VTE的总发病率高达57%，致死性PE的总发生率也达到了2%；即使经过抗凝治疗后，VTE的总发生率仍然高达30%。虽然亚洲人群的VTE发病率相对较低，但具体数值不一致，地区性差异较大。一项日本开展的多中心队列研究显示膝关节置换术后VTE的发生率为24.3%，髋关节置换术后为12.6%。我国Zhang等[13]对182例原发性单侧全膝关节置换术后患者的调查发现，VTE的发生率为9.3%。不同地区报道的发生率不一，可能与人种、体质等不同有关。虽然VTE发生率高低不一，但总的发生率仍处于高水平，可见术后VTE是全球普适性问题，且形势严峻，应引起卫生政策制定者与临床医护工作者的重视。

关节置换手术需要截骨和干扰骨髓腔，术后出血量较大，血液黏稠度高；另外，手术在血管周围操作，术中需要大范围的活动或扭曲关节，血管损伤不可避免；术后由于疼痛及心理因素的影响，患者卧床时间一般较长。因此，关节置换手术是VTE风险评估的高危因素，国内外医护人员应重视对关节置换术后 VTE的预防。目前的研究多数仅停留于简单的药物或物理预防，并没有阻断或减弱其发生VTE的致病因素[14]，远达不到理想的效果。国内外的相关研究[15-17]显示：高龄、女性、肥胖、高D-D水平、心肌梗死病史、深静脉血栓史等的患者发生DVT的风险较高，因此对存在某些高危因素的VTE患者，应对其进行早期筛查，在未发生VTE时就实施预防策略，避免患者出现不良健康结局。

精准护理是近年发展起来的一种新型护理模式，在临床各科室中得到了广泛的应用，它是指护理人员对患者进行精确表型分析或表型深分析，在适当的时间针对合适的患者进行准确的护理实践[6]。精准护理注重患者的主观感受，转变传统的护患关系，以患者的病情需要为出发点，结合患者的身体状况制定个性化的护理方法。本研究中如术前对患者及其家属进行健康教育，提高疾病认知水平;术后针对髋关节、膝关节及相应部位肌肉进行康复训练，从而预防因长时间卧床引起的功能退化，提高患者相应关节功能恢复效果；在出院后给予患者定时的电话随访和护理康复指导，从而提高患者康复效果和生活质量等，均体现了精准护理理念。研究[18]表明，对疾病知识的掌握效果直接影响患者的治疗与康复，而精准护理这一干预模式可以提高患者对疾病预防知识的掌握情况，从而有利于患者的预后，降低了VTE的发生率。本研究随访时间相对较短，未能追踪远期的VTE的发生情况，但有研究[19-21]表明，绝大多数的VTE发生在术后35 d以内，而远期复发率相对较低。

综上所述，对行关节置换术的患者实施精准护理模式干预，可提高患者VTE预防知识的知晓率、提高患者术后关节功能的锻炼和康复的依从性，从而降低VTE的发生率，提高患者的生活质量。本研究尚存在局限性，首先，本研究为单中心的类实验性研究，循证医学等级不高；其次，由于病例数相对较少，VTE的发生率相对较低，且并未深入探讨VTE发生的高危因素；此外，本研究只调查了一家三甲医院，因医疗水平的差异和人群就医选择的偏移，所得结果与真实值可能存在偏差。因此，在今后的研究中可扩大样本量，对多个城市、多家医院患者进行影响因素的深入探讨。