血清PCT对ENBD预防老年胆总管多发性结石ERCP术后SAP的临床诊断价值

崔艳艳 王启之 燕善军

胆总管多发性结石是原发或继发于胆总管内的结石，多发于胆总管下段，疾病的严重程度与胆管的梗阻程度、有无继发感染和并发急性胰腺炎等密切相关，严重危害人们生命健康与生活质量[1]。近年来随着人口老龄化的加速发展，胆总管多发性结石患病人数逐年增多，且随着疾病的进展，可以并发急性重症胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）和急性化脓梗阻性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）等并发症，严重者甚至导致患者死亡[2]，因此提高本病的诊疗水平显得尤为迫切。目前临床上对胆总管多发性结石的患者常采取手术方式进行治疗，但由于部分结石的复发性及麻醉和手术对患者的创伤打击使手术治疗胆总管多发性结石在临床上的推广应用受到不同程度的限制，尤其是对于年老体弱合并多种心肺功能不全的患者[3,4]。内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）经过其自身不断完善和发展，已经成为诊疗胆胰系统疾病的一种重要手段，尤其对于老年胆总管多发性结石的患者其临床应用价值不断提高[5]。但由于ERCP 属于有创性操作，其术后并发症难以避免，尤其是术后SAP 的发生，严重的SAP 常常危及患者生命，因此如何早期发现并提高ERCP 术后SAP 的诊疗水平是当前临床医生亟待解决的难题。本研究拟以老年多发性胆总管结石的患者为研究对象，探讨血清降钙素原（Procalcitonin，PCT）对ENBD 预防老年胆总管多发性结石ERCP 术后SAP 的临床诊断价值，以期为临床诊疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 纳入2013年1月12日～2018年1月12日我科收治的老年胆总管多发性结石的患者，所有患者均施行内镜下ERCP+经十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石术，根据患者术后并发胰腺炎的轻重分为急性出血坏死型（重症）胰腺炎（SAP）（观察组，n=48）和急性水肿型（轻型）胰腺炎（MAP）（对照组，n=65）。纳入标准：年龄＞60 岁的老年胆总管多发性结石患者。排除标准：消化性溃疡；合并活动性感染；合并严重代谢性疾病；合并肝肾功能障碍；合并恶性肿瘤等终末期疾病。AP 的诊断标准[6]：急性胰腺炎诊治指南（2014）（一）。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者对本研究知情同意并签署书面知情同意书。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2 治疗及检测指标和方法 所有患者均接受同一组医师所施行的手术治疗方案。采用日本Olympus公司产的电子内镜系统、导丝、碎石器及鼻胆管引流管，德国爱博公司胆道扩张探条、气囊、乳头切开刀等器械。所有患者术前8h 禁食、4h 禁水，术前20min 肌注山莨菪碱、地西泮、哌替啶等药物，术前应用碘海醇造影剂。采集以上研究对象静脉血液标本5ml，分离血清，置于-20℃冰箱中保存待测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清指标包括： PCT、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），试剂盒购置于R&D 公司。

1.3 观察指标 ①比较两组患者一般资料，包括：性别、年龄、BMI、吸烟史、糖尿病、术前WBC、血AMS；②对比两组患者术后24h 外周血PCT、CRP 及ESR；③分析各项血液学指标对SAP 的临床判断价值；④分析PCT 对SAP 的临床诊断价值采用受试者工作曲线(Receiver operating characteristic，ROC)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，比较采用χ2检验；24h 血清PCT 对SAP 的临床诊断价值ROC。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后24h 外周血相关指标水平比较 观察组患者外周血PCT、CRP、ESR 均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者外周血液学指标的变化

2.2 血液学指标对SAP 的诊断价值 ROC 曲线分析显示，以0.49μg/ml 为截点值，PCT 诊断SAP 的敏感性为84.37%，特异性为83.03%，曲线下面积为0.856，诊断价值优于CRP 及ESR。见表3、图1。

表3 血液学指标对SAP 的诊断价值分析

图1 血液学指标对SAP 的诊断价值分析

3 讨论

胆总管多发性结石是一类发生于胆总管的结石，常见于胆总管下段，分为原发性和继发性，具有复发性[7]。胆总管多发性结石的严重程度取决于胆管的梗阻程度及胆管有无继发感染，严重的并发症是危害人类健康的一类常见病、多发病[8]。近年来随着我国人口老龄化的加速发展，老年胆总管多发性结石的人数在增加，因此提高老年胆总管多发性结石的诊疗水平是当前亟待解决的难题。近年来随着ERCP 技术的不断完善与发展，其已经成为治疗胆胰疾病较为成熟的微创方式。与传统的开放手术相比，因其具有创伤小、恢复快等优点而越来越多地受到患者和医务人员的青睐[9]。

随着ERCP 技术在临床中的不断推广应用，越来越多的并发症逐渐被发现，如出血、穿孔、高脂血症、AP 等。由于患者选择和手术操作者技术水平熟练程度的差异，术后并发症的产生也不尽相同，其中AP 是较为严重和常见的并发症之一[10]。Leerhøy等[11]研究表明ERCP 术后AP 的产生严重危害患者术后的生活与生存质量。Orenstein 等[12]研究表明，提高ERCP 操作者的技能可降低AP 的发生率，因此提高医务人员对ERCP 的认知及操作熟练程度十分迫切。目前对于ERCP 术后并发AP 进行探索多数学者认为可以通过应用药物和提高内镜操作技能。Concepción-Martín 等[13]研究表明应用生长抑素可以降低ERCP 患者术后AP 的发生率。ERCP 术后AP发生的最主要原因是由于ERCP 术后引流不畅，因此内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）应运而生。ENBD 是应用内镜操作技术将鼻胆管置入胆管合适的位置然后从一侧鼻腔引出，进而达到引流梗阻上端胆汁的一种内镜下操作方法，对于降低胆管内压力具有十分重要的作用，因此常与ERCP 联合使用[14,15]。为了使ERCP 操作后AP的发生率降低，我们对ERCP 操作后的患者加以留置ENBD，这在一定程度上降低了AP 的发生率，但仍不可完全避免，随着ERCP 在临床中的应用范围不断增加，SAP 的发生率逐年增加，因此如何减少ERCP 术后AP 尤其是SAP 的发生是当前十分迫切解决的问题[16]。尽管对于ERCP 患者术后SAP 的并发症进行了大量的探索，但至今尚未有一种准确有效的方法被应用于临床，因此如何早期发现并诊断AP 的发生就显得尤为重要。PCT 是一种蛋白质，反映体内全身炎症的活跃程度，是临床上评价并监测炎症的重要指标[17]。Watkins 等[18]研究表明，PCT 对在AP 得到诊断及指导抗生素的应用中发挥着重要作用。

本研究结果显示，血清PCT 在ENBD 预防老年胆总管多发性结石ERCP 术后SAP 患者中显著升高，我们同时进行了ROC 曲线分析显示，以0.49μg/ml 为截点值，PCT 诊断SAP 的敏感性为84.37%，特异性为83.03%，曲线下面积为0.856，诊断价值优于CRP及ESR。虽然本研究取得一定发现，但由于样本量有限，所得结果尚需更大样本量的研究以证实。

综上，血清PCT 对ENBD 预防老年胆总管多发性结石ERCP 术后SAP 的发生率具有一定的诊断价值。