标准通道经皮肾镜对肾结石清除效率及并发症的影响

李万全

作者单位：473400 河南南阳，唐河县人民医院泌尿外科

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是近年来我国治疗肾结石的主要术式。临床研究表明，PCNL 对于鹿角形肾结石、经体外冲击波碎石术失败肾结石、肾盏内结石以及直径超过2cm的肾结石等均具有较好的治疗效果[1～3]。根据通道口径的不同，经皮肾镜目前主要分为30～36F 的大通道、20～24F 的标准通道以及16～18F 的微通道三种[4]，其中大通道作为传统的经皮肾通道因术中对机体的创伤较大，术后发生大出血、尿外渗以及肾皮质损伤的风险较高[5]，因此国内几乎不再应用，并在此基础上改进经皮肾镜，逐渐减小到标准通道和微通道口径。而关于较小通道口径的经皮肾镜对肾结石的临床效果报道却褒贬不一，有研究认为两种通道口径的应用在结石清除率、术后出血、肾脏损伤发生率、术后疼痛等方面并无明显差异，然而也有研究表明微通道在减少术后出血、输血量方面有明显优势，但相比标准通道其取石操作时间明显延长[6，7]。本研究通过对我院近两年PCNL 患者的临床资料进行回顾性分析，对标准通道和微通道在肾结石患者中的应用效果进行探讨，旨在为临床选择最佳的PCNL 通道口径提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年2月～2017年2月收治的118 例采用经皮肾镜取石术（PCNL）治疗的肾结石患者作为研究对象，年龄22～70 岁，平均（46.23±9.57）岁。纳入标准：①经影像学检查确诊为肾结石[8]；②直径≥2cm 的单侧肾结石；③位于肾盂输尿管交界处、肾盂或肾盏内的结石；④同意手术方案并签署知情同意书。排除标准：①既往患侧有肾结石病史或手术治疗史者；②合并先天性肾脏畸形、严重心肺功能不全、凝血功能障碍疾病者；③结石属完全鹿角形结石或位于肾上盏结石者；④有其他手术禁忌证者。根据通道口径的不同，其中59 例采用24F 经皮肾镜通道手术患者列为标准通道组；59 例采用16F 经皮肾镜通道手术患者列为微通道组。组间比较在性别、年龄、术前泌尿系统感染、结石部位、结石最大直径以及肾积水方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者入院后均完善相关检查，对伴有泌尿系统感染的患者根据尿液培养和药敏结果给予针对性抗感染治疗，感染控制后方可进行手术。术前24h 给予预防性抗感染治疗，手术均由同一组医生完成。患者气管插管全麻，取截石位，润滑输尿管硬镜经尿道外口进入膀胱，在4F 输尿管导管引导下置输尿管镜入患侧输尿管，逐步探查至肾盂。置入去头5F 输尿管导管使导管头端位于肾盂内，退出输尿管镜。经尿道插入16F 硅胶导管，固定输尿管导管和导尿管。改俯卧位，在专用彩色多普勒引导下于腋后线与肩胛线之间第12 肋下或第11 肋间经皮向肾盏穿刺，针尖朝向结石所在部位，成功后拔出针芯，以流出清亮尿液为进入肾脏集合系统的标志。经穿刺针外鞘置入安全导丝于肾盂内后拔出穿刺针外鞘。于穿刺点纵向切一1cm 左右的切口。

标准通道组采用筋膜扩张器沿安全导丝逐级扩张至8F 后，置入球囊扩张器扩至24F，顺球囊置入24F 工作鞘，取出球囊，建立工作通道。沿安全导丝置入经皮肾镜，直视下采用气压弹道碎石和异物钳清除结石。微通道组采用筋膜扩张器沿安全导丝逐级扩张至16F，留置穿刺薄皮白鞘入肾盂，建立工作通道。置入输尿管镜，采用钬激光碎石。两组碎石清除后均留置双J 管，并根据穿刺通道口径留置相应口径肾造瘘引流管。

两组术后均嘱患者绝对卧床休息，给予常规抗感染、补液及对症治疗，保持肾造瘘引流管通畅，待引流液无明显出血时复查结石残余情况，无残留结石或仅有残石碎片即可拔除肾造瘘管，如术后7d后复查仍有残留结石则视病情给予体外冲击波碎石术（ESWL）或择期二期PCNL 治疗。术后1 个月随访，视病情去除或更换双J 管。

1.2.2 观察指标 ①术中肾盂内压：将术中输尿管导管末端与测压三通管连接，三通管另两端分别连接压力传感器和麻醉机器监护仪的实时血压测量端，压力传感器于肾盂水平位置固定，清零压力值，注入10ml 生理盐水并回抽确定导管通畅。术中灌注流量250～380ml/min，压力160～260mmHg，每5min自动记录一次压力值，取碎石前、碎石中以及碎石后各阶段平均值为该阶段肾盂内压值。②结石清除标准：术后1 周复查腹部平片示无残石或残石直径＜4mm，且患者临床症状消失则视为结石清除成功。③对术后发热（体温＞37.5℃）、外周血白细胞计数（WBC）异常升高（＞10×109/L）、外周血降钙素原（PCT）水平异常升高（＞0.1ng/ml）、脓毒血症、延迟性出血以及感染等并发症发生情况进行详细记录。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计分析软件对数据进行统计处理。计数资料采用百分比表示，符合正态分布，方差齐性比较采用χ2检验；若不符合正态分布，则采用非参数秩和检验进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 标准通道组手术时间（112.34±40.14）min，出血量（62.64±27.22）ml，微通道组手术时间（129.72±46.38）min，出血量（50.37±30.14）ml。组间比较，标准通道组手术时间较微通道组明显缩短（t=2.103，P=0.045），而出血量则较微通道组明显增加（t=2.196，P=0.043）。

2.2 两组术中肾盂内压比较 标准通道组碎石前、碎石中以及碎石后的肾盂内压均明显低于微通道组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中肾盂内压比较（±s，mmHg）

表2 两组术中肾盂内压比较（±s，mmHg）

组别 碎石前 碎石中 碎石后标准通道组 7.48±1.25 20.69±4.32 14.06±2.59微通道组 10.27±1.15 28.64±4.06 20.75±3.17 t 3.145 9.457 7.214 P 0.001 0.000 0.000

2.3 两组结石清除情况比较 标准通道组和微通道组一期PCNL 手术的结石清除成功率分别为88.14%和76.27%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。标准通道组7 例残留结石者，4 例经ESWL 排出，3 例4 周后复查自行排除，没有患者行二期PCNL 手术；微通道组14 例残留结石者7 例经ESWL 排出，4 例4 周后复查自行排出，3 例择期行二期PCNL 手术，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组结石清除成功率比较[n（%）]

2.4 两组术后并发症发生情况比较 标准通道组术后发热患者10 例，经尿液培养确诊5 例感染，术后延迟性出血1 例，经夹闭肾造瘘管、压迫造瘘孔后停止出血；微通道组术后发热患者20 例，经尿液培养确诊13 例感染（包括5 例脓毒血症），另有2 例为延迟性出血。组间比较，标准通道组在发热、感染、脓毒血症的发生率方面均较微通道组明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

近年应用的标准通道和微通道经皮肾镜取石术是在早期30～36F 大通道基础上的改良术式，虽然大通道作为传统的PCNL，在清除结石方面效果显著，但亚洲人具有肾脏偏窄小的解剖特点，而手术需将通道扩张到30F 以上，对机体的侵入性和损伤性大大增加，因此患者术中或术后大出血、尿液外渗、肾皮质损伤、肾盏颈撕裂等并发症的发生率明显升高[4]。随着影像学技术及其设备的不断进步，改良后的标准通道和微通道在通道口径上不仅符合手术器械的要求，同时也能最大程度地减小对机体的损伤。有学者认为，微通道从通道口径上能实现对机体的最小伤害，也有临床研究表明运用微通道PCNL 治疗肾结石的成功率与大通道PCNL 相近，但在控制术中出血量以及对邻近组织器官的损伤、术后肾脏集合系统穿孔等并发症的降低上具有显著优势，甚至有学者认为微通道PCNL 可取代标准通道PCNL 作为治疗肾结石的首选方案[9～12]。

本研究通过对标准通道PCNL 与微通道PCNL治疗肾结石在结石清除率、术中肾盂内压以及术后并发症的发生率方面进行比较分析，结果显示标准通道和微通道在一次性结石清除成功率方面分别为88.14%和76.27%，均具有较高水平，其中微通道组术后行ESWL 和择期行二期PCNL 的患者例数有所增加，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。分析可能是微通道口径较小，其视野相比标准通道有所不足，碎石后两种通道术式均需采用灌注液加压冲洗清除结石碎片，而对于未能冲洗出的较大结石或结石碎片在标准通道下可使用异物钳将其取出，而在微通道口径下取石困难，同时较小的视野寻找结石碎片困难，容易遗漏，因此一定程度上增加了微通道PCNL 患者术后行ESWL 的机率，同时也增加了择期行二期PCNL 的可能。而对于微通道是否会增加患者术后ESWL 和二期PCNL 的风险则需大样本量分析。

肾盂内压和术后感染的控制是影响PCNL 手术效果的重要环节。PCNL 碎石后应用灌注液持续冲洗来保持术野清晰同时清除结石碎片。而灌洗液则是改变肾盂内压的主要物质，当灌注液增加却不能有效排出则会导致肾盂内压不断升高，通常认为当肾盂内压超过30mmHg 后灌注液返流入血的可能性会大大增加，进而影响手术效果并增加患者术中和术后的感染风险[5，13，14]。本研究中标准通道PCNL 患者在碎石前、碎石中以及碎石后的肾盂内压均明显低于微通道组。在术中灌注液的流出主要通过外鞘和导尿管，而微通道由于外鞘口径较小，相比标准通道其灌注液排出通道更易受阻。在本研究中微通道组患者碎石中的肾盂内压为（28.64±4.06）mmHg，表明可能有患者在术中已出现灌注液返流，而术后患者的感染情况也证实，微通道组患者发热、感染以及脓毒血症的发生率明显高于标准通道组。除可能与灌注液返流有关，有研究认为微通道PCNL 的手术时间会因为视野不足、手术难度增加等因素而明显延长，这也是导致术后感染风险增加的重要原因[12]。

由此，本研究认为小口径虽然利于减小肾结石患者机体的损伤，但微通道在结石的一次性清除成功率、术中肾盂内压以及术后感染的控制上并不具有显著优势，相反可能增加患者术后感染的风险，因此在PCNL 通道口径的选择上仍需慎重，对于满足标准通道口径PCNL 的患者可优选标准通道口径进行手术。本研究病例选择仅限于我院范围，需在规范手术操作的基础上行进一步多中心大样本量研究以证实研究结果的应用价值。