LEEP术对宫颈上皮内瘤变患者HPV病毒感染的影响

刘婷 陈红

作者单位：430000 湖北武汉，武汉大学中南医院妇产科[刘婷（进修医师，现工作单位为武汉长江航运总医院）、陈红]通讯作者：陈红

宫颈上皮内瘤变（cervical intraep-ithelial neoplasia，CIN）是一组子宫颈的病变，与宫颈浸润癌密切相关，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，其中高级别CIN 为癌前病变。流行病学调查发现子宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。众所周知，持续性HPV 感染是宫颈癌的主要原因，且无有效方法治疗HPV 感染[1]。其中宫颈上皮内瘤变的轻、中度中，CINⅠ60%会自然消退，若细胞学检测为高度鳞状上皮内病变（HSIL）应予以治疗，阴道镜检测不满意或子宫颈内膜刮取术（ECC）阳性者，推荐宫颈锥切术[1]；所有的CIN Ⅱ和CIN Ⅲ均需要治疗。阴道镜检查不满意的CIN Ⅱ和所有CIN Ⅲ通常需行子宫颈锥切术，包括宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀锥切术[1]，但术后仍有一些病变残留或复发，仍有风险发展为宫颈浸润癌[2]。LEEP 治疗后，CIN 患者感染HPV 会有影响。本研究分析CINⅠ和CIN Ⅱ患者接受宫颈LEEP 治疗后HPV感染的变化，以及LEEP 后CIN 患者持续HPV 感染对于早期预测CIN 残留或复发及预防CIN 癌变的意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2014年10月～2016年8月于武汉长江航运总医院妇科进行阴道镜检查，基于宫颈液基细胞学检查及HPV 分型为高危型HPV 感染的高危宫颈病变，CINⅠ或Ⅱ级并进行宫颈四点活检病理确诊的患者98 例为研究对象，年龄26～59岁，平 均（36.8±6.2）岁，其 中CIN Ⅰ级16 例，CIN Ⅱ级82 例，行LEEP 术，检测术后6 个月、12个月及24 个月宫颈液基细胞学和HPV 分型，将术后6 个月宫颈活检组织病理学证实为CIN 病变者定义为残留；术后12 个月组织病理学检查证实CIN病变者定义为复发。

1.2 方法

1.2.1 HPV 分型检测 采用康圣达医学检验所有限公司试剂盒（流式荧光杂交法），进行HPV 27 种分型检测（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、26、53、82、6、11、40、42、43、44、55、61、81、83）。HPV 定量检测：采用人乳头瘤病毒核酸分型检测试剂盒（上海透景生命科技股份有限公司）测定标本中病毒HPV 分型。

1.2.2 LEEP 宫颈环形电切术 患者排空膀胱后，取膀胱截石位，予以复方碘溶液涂抹宫颈，并观察颜色变化，确定病变范围。使用美国Ellman 高频电刀，切除范围超过宫颈病变外3.0mm，深度为10～15mm，然后进行电凝止血，并将切除物定位标记送病理学检查。

1.2.3 术后随访 术后对患者进行随诊，分别为6 个月、12 个月及24 个月，进行TCT（宫颈液基细胞学检测）和HPV27 种分型检查，在随访中如发现液基细胞学和（或）高危型HPV 异常者，按宫颈病变诊疗规范进一步诊治。以阴道镜、病理学活检诊断残留或复发。任何1 种HPV 阳性均定为HPV 阳性,连续≥2 次检测到同一类型的HPV 即称之为持续感染。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理，计数资料以率（%）进行描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LEEP 治疗前后HPV 感染率比较 术前HPV阳性率为93.88%（92/98），LEEP 术后6 个月为34.69%（34/98），术后12 个月为12.24%（12/98），术后24 个月为10.20%（10/98），LEEP 术后HPV感染率持续下降，LEEP 术前与术后6 个月HPV 感染率比较，差异有统计学意义(χ2=74.76，P＜0.05)。

2.2 LEEP 后6 个月不同预后患者HPV 持续感染比较 98 例接受LEEP 的CIN 患者，经病理检查与阴道镜检查确认病灶残留6 例，复发4 例，消退88 例；术后6 个月HPV 持续感染率10.20%(10/98)；CIN 残留或复发患者HPV 持续阳性率与消退患者比较,差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 不同预后患者HPV 持续感染比较

3 讨论

CIN 是与宫颈浸润癌密切相关的一组疾病,包括CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ，其反映宫颈癌的不断发展。高危型HPV 持续感染是宫颈癌前病变和宫颈癌的必要条件[3，4]。如能早期诊断和治疗，可以降低宫颈癌发病率，有效预防癌变的发生。目前，宫颈环形电切术和冷刀锥切术推荐用于治疗高级别CIN 患者。其中LEEP 操作更快、出血较少、恢复快，是宫颈锥切的首选手术方法，CIN Ⅰ、Ⅱ患者接受LEEP 治疗6 个月后HPV 清除率为65.31%[5]，但由于绝经、吸烟或被动吸烟、曾患妇科病，以及宫颈病变严重程度、阴道微生态平衡和局部免疫情况可能是影响HPV 转归的重要因素[6]，LEEP 治疗后，可能导致CIN 患者病灶残留或复发的风险，也可以作为预防及筛查高危人群的有效手段。研究表明，高危型HPV 感染是CIN 诱发宫颈癌的重要原因[7，8]，持续感染高危型HPV 患者发生CIN Ⅲ的风险增加100～300 倍。本研究结果显示，98 例接受LEEP 治疗的CIN 患者术前HPV 感染率为93.88%，而术后6个月感染率为34.69%，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示LEEP 术可清除HPV，中断感染细胞的恶性转化。此外本研究发现CIN 患者接受LEEP 治疗后，经过2年的随访，89.8%（88/98）患者HPV 转为阴性，未转阴的患者中，高危型HPV 持续感染可能是某些患者治疗后残留和复发的原因，提示HPV 感染与CIN 密切相关[9]。在高危型HPV 感染中，宫颈癌前病变和宫颈癌的发生与HPV16 和18 型感染显著相关。一项荟萃分析显示，HPV 对亚洲女性HPV16 和18 感染宫颈病变的浸润性宫颈癌影响为69.7%[10]。术后HPV 持续感染与CIN 预后存在显著相关性。此外，HPV 检测对预测术后残留及复发有较高的敏感性，一项研究对107 例CIN 患者术后进行严密随访14 个月，发现HPV 检测对评估CIN复发的敏感度为100.00%[11]。而本研究术后6 个月CIN 患者HPV 持续感染率为10.20%，其中残留和复发患者HPV 持续感染率为80.00%（8/10），与上述研究结果相近,从而提示HPV 持续感染是LEEP 治疗后复发的高危因素之一。因此，LEEP 术后进行HPV 感染的持续监控有助于预测CIN 患者LEEP 后病灶残存情况，提示CIN 复发可作为一项术后重要随访指标。

此外另一项研究发现[12]，高危HPV 感染是CIN 术后预后不良的独立危险因素，在一项对30 岁以上细胞学正常的女性长达10年的随访研究中，发生CIN Ⅲ及以上病变的HPV16 型阳性女性概率达到20%，HPV18 型阳性女性发生CIN Ⅲ及以上病变的概率接近16%[11]。总之，HPV 感染在LEEP后CIN 患者的发生、发展和复发中都起到了重要的作用，并且与CIN 的预后以及其他危险因素密切相关。监测HPV 持续感染、早期干预是预防和治疗CIN 和宫颈癌的关键。CIN 患者采用LEEP 治疗后，大多患者HPV 在2年内转阴，未转阴的CIN 患者必须定期复查和随访以降低复发率。