超声影像在睾丸占位性病变诊断中的应用及进展（综述）

韦天军 张平洋

睾丸占位性病变在临床上并不少见，病理学上可以分为良性占位性病变及恶性占位性病变两大类。当睾丸占位性病变较小或伴有大量睾丸鞘膜腔积液时，仅通过临床触诊来了解睾丸的情况比较困难。如果能够在睾丸占位性病变的早期就发现并准确鉴别其良恶性，对临床治疗方案的选择以及患者的预后具有极其重要的意义。超声检查具有简便快捷、无辐射损伤、分辨率高等优点，已经成为临床医生检查阴囊及其内容物的首选影像学检查方法。本文就常规超声技术（二维灰阶超声及多普勒超声）和超声新技术（超声造影、弹性成像及介入性超声）在睾丸占位性病变中的应用及进展综述如下：

1 二维灰阶超声及多普勒超声

1.1 睾丸良性占位二维灰阶超声及多普勒超声表现 ①睾丸白膜囊肿：位置表浅，相当于睾丸的包膜回声出现3～4 mm的椭圆形或圆形无回声囊泡，可以单发或多发，通常呈单房性，CDFI示无明显血流信号。②睾丸囊肿：位于睾丸实质内任何部位，多位于睾丸纵隔附近，囊肿大小变化较大，囊壁薄，境界清晰，光滑，内部呈无回声或少许沉淀产生底部的一些低水平回声，后方回声增强，囊内偶可见细线样分隔，CDFI示无明显血流信号[1]。③睾丸血肿：一般有明确的外伤史，血肿早期声像图表现为睾丸肿大，睾丸内可见高回声或混杂回声出血区，CDFI示出血区无明显血流信号，随着时间的推移，声像图演变成睾丸实质内不规则无回声，无回声内可见条索状回声或点状回声[2]。④睾丸结核性肉芽肿：睾丸内实性肿块，结节状改变，病灶呈圆形或类圆形，与周围组织分界清晰，边缘不规则，呈不均质低回声，可见钙化灶，CDFI示病灶内星点状血流信号，血流速度加快[3]。⑤睾丸表皮样囊肿：它是一种起源于上皮组织较少见的良性睾丸肿瘤，多见于20～40岁青年男性，发病率约占睾丸肿瘤的1%,大多数患者就诊原因是在无意或体检发现睾丸无痛性结节，极少数患者因睾丸疼痛或坠胀感而就诊[4]。栗小艳等[5]报道睾丸表皮样囊肿典型声像图特征是肿块内部表现为“漩涡”状或“洋葱皮”状强弱回声交替排列的层状结构和（或）肿块周边可见弧形或蛋壳样强回声，CDFI示肿块内无血流信号。⑥睾丸良性畸胎瘤：睾丸良性畸胎瘤声像图表现是肿大的睾丸内出现境界清晰的不均质肿块，以囊实混合性回声为主；当有软骨、钙化、纤维化出现时，可见团状强回声伴声影特征性表现；CDFI示血流信号稀少[6]。⑦睾丸局灶性梗死：睾丸内出现不均质低回声区，CDFI示血流信号缺失或明显减少；超声随访病变区域无进展或逐渐变小。

1.2 睾丸恶性占位二维灰阶超声及多普勒超声表现 ①精原细胞瘤：李玉恩等[7]报道睾丸精原细胞声像图表现：肿块较小时表现为较均质的中等或低回声，境界清晰；肿块较大时，患侧睾丸体积增大且形态失常，肿块内部因为灶性坏死及胶原纤维增生，表现为低回声夹杂星点状强回声，肿块与周围睾丸实质分界欠清晰；CDFI示病灶血流信号丰富,有液化坏死时，血流信号稀少或无血流信号。②胚胎癌：赵秉双[8]报道睾丸胚胎癌声像图表现：肿块境界清晰，形态不规则，呈混合性回声，可见散在点状强回声及蜂窝样囊性无回声；CDFI示病灶实性部分及周边血流信号丰富。③恶性畸胎瘤：万刚波等[9]报道恶性畸胎瘤肿块呈分叶状，内部回声混杂不均，常伴有液化坏死形成的不规则囊性区及粗大钙化强回声伴后方声影，CDFI示肿块实性部分血流信号丰富。④卵黄囊瘤：卵黄囊瘤好发人群是儿童，单纯的卵黄囊瘤在成人中极为罕见，是混合性生殖细胞肿瘤最常见的组成成分。方玲等[10]报道睾丸卵黄囊瘤主要常见于2岁以内小儿，肿瘤生长迅速且容易转移，声像图表现：睾丸内可见单个或多个散在大小不等类圆形实质性低回声或实液混合性回声肿块，境界清晰，无包膜；CDFI示肿块内部及周边血流信号丰富。⑤横纹肌肉瘤：好发于婴幼儿，肿块形态不规则，呈不均质低回声，CDFI示肿块内部血流信号较丰富。⑥睾丸恶性淋巴瘤：睾丸淋巴瘤是较常见的睾丸继发性肿瘤，大多数患者双侧睾丸同时或先后受累。敬文莉等[11]报道睾丸淋巴瘤在二维灰阶超声上可以分为弥漫型和结节型；弥漫型声像图表现为睾丸弥漫性肿大，睾丸呈均匀一致低回声，弥漫分布整个睾丸；结节型声像图表现为睾丸大小正常或略增大，睾丸实质内出现境界清晰、形态规则的低回声结节，结节内部回声均匀；CDFI示病灶内血流信号丰富，RI示低阻血流频谱。⑦混合性生殖细胞瘤：敬文莉等[12]报道混合性生殖细胞瘤内部回声因肿瘤内混合的肿瘤成分和比例不同而表现各异；由于畸胎瘤、胚胎癌及卵黄囊瘤内部容易出现液化及钙化，混合性生殖细胞瘤内部含畸胎瘤、胚胎癌及卵黄囊瘤其中一种或多种成分时，声像图可见液化无回声或强回声钙化。⑧睾丸白血病：姜菊等[13]报道睾丸白血病声像图表现为睾丸体积增大，回声弥漫性不均匀减低，部分可出现低回声结节；CDFI示受累睾丸血流信号增多，血流速度加快。

2 超声弹性成像

超声弹性成像（UE）可以反映睾丸及周边组织的硬度差异，评价睾丸占位性病灶的硬度情况，可以避免临床医生触诊结果的主观性差异，为鉴别睾丸占位的性质提供新的途径。

郭良云等[14]对61个睾丸占位灶应用UE对病灶的硬度进行评分，并与术后病理结果进行对照，探讨UE对睾丸良恶性占位的鉴别诊断价值。研究发现23个良性占位灶中有19个病灶UE评分最低1分、最高3分，38个恶性占位灶中有33个病灶UE评分最低4分、最高5分，良、恶性占位灶弹性评分平均值通过t检验发现有统计学意义（P＜0.05）；将UE评分4分及以上拟为恶性，3分及以下拟为良性，UE对睾丸良恶性占位的鉴别诊断的敏感性、特异性及准确性均高于80%，提示UE技术在睾丸良、恶性占位灶的鉴别诊断中具有重要的参考价值。研究同时也发现当睾丸占位内部出现多种组织成分相互叠加时，其硬度也可以存在一定的交叉和重叠，例如良性占位灶伴有纤维化及钙化时UE评分会增高，恶性占位灶内部出现液化、坏死或囊性变时，UE评分减低；郝少云等[15]报道肿块的深度对UE检查的准确性及特异性有影像，当肿块深度超过15 mm时，准确性会降低；这些都提示我们在睾丸占位的超声诊断中使用UE技术要充分考虑病变所处的时期、病灶内组织成分以及占位灶的深度等因素的影响，尽可能降低漏诊及误诊率。

3 超声造影

CEUS是目前最先进的超声成像技术，被誉为无创性微循环血管造影；该技术可以实时动态观察组织的微血管灌注信息，在提高病变的检出率以及病变的良恶性鉴别中有重要作用。

张惠等[16]报道睾丸常见占位性病变的超声造影表现如下：睾丸结核：睾丸呈不均匀高增强，病灶内部可见不规则无增强区，表现为慢进慢出或者同进慢出；睾丸良性畸胎瘤：无明显增强表现；睾丸表皮样囊肿：无明显增强表现；睾丸精原细胞瘤：表现为快进慢出；睾丸淋巴瘤：表现为快进快出均匀增强；睾丸混合性生殖细胞瘤：多表现为快进慢出，少数表现为为快进快出。研究同时发现超声造影在甄别睾丸占位及定性中具有重要的作用。

4 超声引导下经皮穿刺活检

目前，超声引导下经皮穿刺活检的临床应用主要集中在肝脏、肾脏、胸膜、乳腺及甲状腺等器官病变，其在睾丸占位性病变的诊断中的应用报道甚少。毛强等[17]报道超声引导经皮穿刺活检在睾丸占位性病变中的应用优势主要体现在以下几个方面：

4.1 能够显著提高超声对睾丸占位性病变的诊断准确率 睾丸慢性炎症形成的结节及睾丸结核缺乏典型临床表现，而声像图又表现为实性结节，很难与睾丸肿瘤鉴别；超声引导下经皮穿刺活检将这一难题迎刃而解，为临床医生实行及时和准确的治疗方案提供重要的信息。

4.2 手术的安全性很高而且将手术并发症的发生率降到最低水平 穿刺前常规使用超声仔细扫查病灶及周围组织、血管，明确病灶与周围组织和血管之间的关系，从而选择最合适的穿刺路径，超声实时监测穿刺针的进针方向和进针深度，从而降低穿刺风险及提高取材的准确性。

4.3 能够显著提高穿刺活检的准确性 在穿刺过程中，使用彩超检测病灶内部及周边血流信息，这些信息在经皮穿刺活检中具有重要意义，如术者在血流信号丰富的病灶区域取材所获得的标本更具有代表性。超声引导下可以准确定位病灶，提高穿刺的精确性。

5 小结与展望

超声检查具有经济、方便、无辐射损伤、诊断准确性高，已经成为临床检查阴囊及内容物首选影像学检查方法。随着超声影像新技术的进一步发展及多种新技术的联合应用，超声检查在睾丸占位的诊断中将发挥更大的作用。