硬膜外穿刺针套管联合腹腔镜治疗小儿斜疝嵌顿25例

石秀全 郭 鹏 樊立松 王功勋 闻双双 于庆生

腹股沟斜疝是小儿最为常见的外科疾病，约6%～19%会发生嵌顿，疝嵌顿如不能及时处置，会导致疝内容物绞窄、坏死等严重并发症[1]。故超过1岁的小儿，腹股沟斜疝一旦确诊后，均需要及时手术治疗。腹腔镜下疝囊高位结扎术已经成为小儿疝常用手术方式[2]。我院采用硬膜外穿刺针外套管代替专用疝针[3]。联合腹腔镜行疝囊高位结扎术[4],治疗腹股沟斜疝嵌顿小儿25例，均获得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年5月-2018年7月我院普外科收治25例患儿，均为腹股沟斜疝嵌顿，男20例，女5例。年龄1～6岁，平均（3±1）岁。右侧20例，左侧5例；术中发现伴有对侧隐匿性疝者5例。嵌顿时间2 h～2 d，平均时间（3±1）h。病例选择标准：年龄不小于1岁；符合腹股沟斜疝诊断标准，且嵌顿；凝血功能、血小板无异常；近期无上呼吸道感染病史，无先天性心肺疾病，可耐受全麻及二氧化碳气腹者。

1.2 方法 采用气管插管全身麻醉，患儿取平卧位头低足高（头部降低约15°），妥善固定于床。于脐上缘做5 mm弧行切口，气腹针建立气腹，维持气腹压力7～9 mmHg，穿刺入5 mm trocar，置入30°腹腔镜，若为右侧斜疝则于左下腹反麦氏点置入5 mm trocar做辅助操作孔，若为左侧斜疝辅助操作孔位置则与右侧相反。腹腔内探查，寻及嵌顿的疝内容物，术者左手拇指及食指中指轻轻向腹腔挤压疝囊及内容物，同时，右手用无损伤肠钳向腹腔轻轻牵拉嵌顿之肠管或大网膜，术者两手同时配合用力，即可还纳嵌顿之疝内容物，若疝内容物与疝囊颈部黏连较重，则用电凝钩松解黏连或切开内环口少许。嵌顿之疝内容物复位后，腔镜下仔细观察嵌顿肠管或大网膜的血液循环情况，判断有无缺血坏死。若发现小肠壁坏死，则于右侧腹壁做3 cm经腹直肌探查切口，拉出病损小肠，根据小肠缺血坏死范围大小，行小肠缺血坏死部位楔形切除或肠切除肠吻合术。腔镜下复位成功确认肠管无缺血坏死后，于疝内环口对应的皮肤处，做一约0.2 cm切口，术者左手用已经穿好0号泰丝线的16号硬膜外穿刺针外套管，于切口内稍向外侧穿过皮下、肌层进入腹膜外，腹腔内见带线硬膜外穿刺针外套管尖后，腹腔镜观察下，沿内环口外半圈分离，带线套管刺破腹膜进入腹腔（男性避开精索），右手持分离钳将套管针带入的0号丝线拉入腹腔内约5 cm，形成一线环留在腹腔，两端线尾留在体外。同法将带线套管针自切口内侧进至腹膜外，沿内环口的内半圈分离，自套管第一次破腹膜进入腹腔位置穿出，分离钳夹住套管上的0号丝线，体表线尾向外牵拉，同时向腹腔拖入该7号丝线形成一单线，分离钳夹持腹腔内线头，并穿过第1次引进入腹腔的0号丝线线环，收紧第1次穿入0号丝线留在体表的两端线尾，将第2次进入腹腔的丝线，经由第1次入腹腔的线环自切口第1次穿刺点拉出体外，打结于皮下，即完成疝囊高位结扎。

2 结 果

25例手术均获得成功，疝嵌顿时间2 h～2 d,平均时间（3±1）h。手术时间15～50 min，平均（30±15）min，术后无1例阴囊水肿及睾丸缺血坏死。住院时间均为2 d。术中发现伴有对侧隐匿疝5例，同期施行疝囊高位结扎术。术后随访6～12个月25例，12～24个月18例，24～36个月16例，复发1例，内环口对应切口局部硬结2例。

3 讨 论

中医称腹股沟斜疝为“小肠气”“疝气”“狐疝”,病机为先天不良，中气不足，气虚下陷，脏器下移，乃发为本病。小儿腹股沟疝的治疗方法，传统的是疝囊高位结孔扎术，易对患儿的髂腹股沟及其附近的神经、血管造成损伤，并破坏腹股沟管的结构，且手术时间较长，因此术后的并发症发生率较高，复发率也较高[5]。而腹腔镜手术治疗的操作更加简单，手术疤痕小、时间短，因此对患儿造成的损伤较轻，且术后并发症更少，患儿恢复更快[6]。本研究使用过硬膜外穿刺针套管联合腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝嵌顿25例，体会如下：

3.1 嵌顿疝的腹腔镜下复位[7]小儿腹股沟斜疝嵌顿复位时，需要术者两手互相协调，左手于体表轻柔挤压，右手持无损伤钳轻轻牵拉，将疝内容物还纳于腹腔，遇到内环口部黏连较重者，可配合使用电凝钩松解，切忌暴力挤压、牵拉，造成肠管损伤。

3.2 硬膜外穿刺针套管的使用 硬膜外穿刺针外套管，取材方便，价格较专用疝钩针便宜许多，我们选用外管直径1.6 mm的硬膜外穿刺针，穿线容易，操作安全、便捷，并且，在穿刺过程中自外套管注入生理盐水至腹膜外，使腹膜与腹膜外组织形成一疏松的水肿间隙，易于分离，同时大大降低了血管、输精管损伤的概率。

3.3 复发及并发症情况分析 ①复发1例分析：考虑为内环口缺损较大，单圈0号慕丝线未达到高位结扎目的。故对于内环口缺损较大患儿采用2圈丝线高位结扎，即在完成高位结扎的线圈上方再做一次高位结扎，以降低复发率。②切口内硬结分析：对于患儿内环口对应部切口内出现硬结，我们分析原因，可能为线结留与皮内、打结过多、0号丝线对于该患儿过粗无法吸收等原因。故对于0号慕丝线，我们认为常规打正、反、正3个结足够，打结后应该用手或组织钳向上提起、牵拉切口两边组织，使线结沉与皮下组织下方。而对于年龄较小较瘦弱的患儿可考虑选用1-0号慕丝线作疝囊高位结扎，减少线结对组织刺激、促进线结吸收，避免局部形成硬结。

总之，硬膜外穿刺针套管联合腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝嵌顿，与传统手术相比，安全、方便、有效，探查彻底，无须再添置新设备，不增加患者的经济负担，节约医保资金，值得在基层医院推广应用。