《金匮要略》论治风湿病

徐燕萍， 陈光星

（1.广州中医药大学第一临床医学院研究生，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院风湿科，广东广州 510405）

风湿病属中医“痹病”范畴，多为慢性、全身性表现，可影响肢体、关节、肌肉、筋骨或累及脏腑，以疼痛、麻木、酸楚、重着、肿胀、僵直、变形、功能障碍等为临床特征。《金匮要略》（以下简称《金匮》）首创“风湿”病名。风湿病的内容在《金匮》的“湿病”、“历节病”、“血痹”、“虚劳病”、“肾着”、“黄疸”等篇章中皆有论述，理法方药完善，对后世的影响深远[1]。研究《金匮》辨治风湿病的思路与规律，可为临床实践提供理论依据，对现代风湿病证治规律以及难治病的突破创新具有指导意义。

1 《金匮》论风湿病的病因病机

《金匮》论治风湿病强调其致病因素和病位，继承和发展了《黄帝内经》中“风寒湿三气杂至，合而为痹”的病因病机理论，认为风寒湿邪为致病外因，但更重视“邪之所凑，其气必虚”，突出以“正气虚”为内因。

1.1正气亏虚为本

1.1.1 肝肾亏虚 《金匮》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”阐明风湿病的病机为肝肾亏虚。肾藏精，在体合骨生髓，肝藏血，在体合筋。肾虚则骨软、骨质退化，筋附于骨，肝血不足则筋失柔润。一方面，病久筋骨失养，关节失柔，筋脉弯缩，骨质受损而致关节变形。另一方面，肾不生则髓不能满，在肝肾亏虚的基础上，人体一旦为风寒湿邪所乘，即致使筋骨关节交会之处受病。

1.1.2 脾胃气血亏虚 《金匮》曰：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”；“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。”阐明风湿病的病机为气血亏虚。而脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，生化乏源，则不能润宗筋、束骨而利机关。此外，在脾胃气血亏虚的基础上，风湿合邪易乘虚侵袭。风伤阴血，湿困脾阳，两邪与血脉相搏结，使气血痹阻，运化无权，进一步加重病情，导致风湿病缠绵难愈。

1.1.3 阳气亏虚 阳气具有推动、调控功能，可激发、促进脏腑经络的生理机能和精血津液的生成运行，温煦全身各部。临床上风湿病患者随着病程迁延，多见阳虚，包括卫表阳虚、表里阳虚、肾阴阳两虚。（1）卫表阳虚：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者”，乃汗不待发而自发，表尚未解而已虚[2]，表阳虚则卫外不固，此时兼有风湿痹阻，凝滞气血，不通则痛，可见“身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩”。（2）表里阳虚：阳气亏虚，阴寒偏盛，则恶风不欲去衣，寒在骨髓也，痛势更剧；阳不化湿，水不得下行，则小便不利、身微肿；阳虚必伴气虚，则汗出短气。此皆因表里阳虚。（3）肾阴阳两虚：肾为水火之脏，内寓元阴元阳，肾中元阳为一身阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发”。肾阳虚弱，可见腰痛脚软、身半以下常有冷感。肾与膀胱互为表里，肾虚不能化气行水，水停于内，则少腹拘急、小便不利。如仲景所论，虚劳腰痛病为肾阴阳两虚而偏重于阳虚者。临床上风湿病患者常有畏风寒、手足不温、关节疼痛遇寒痛增、得温痛减等表现，皆为阳气亏虚之故。

1.2实邪侵袭为标

1.2.1 风寒湿邪侵袭 《金匮》曰：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”；“此皆饮酒汗出当风所致”；“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”。这些论述皆阐明风湿病的病机为风寒湿邪侵袭。风湿病患者发病、病情加重或复发多与外感风寒湿邪相关。风为百病之长，常与寒湿热邪相兼致病，善行而数变，可致各关节疼痛。寒性凝滞收引，“寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉中则气不通”。湿性重浊黏滞，与寒邪俱为阴邪，易伤阳气，且“湿伤于下”、“湿流关节”。寒湿之邪，闭阻经脉骨节，气涩血凝，经气不通，则疼痛不已。如仲景论肾着因起居不慎，寒湿之邪留滞腰部经络肌肉之间而引起，阳气痹着不行，关节禁锢，血脉不利，则见腰部冷痛重着、转侧不利，遇阴雨天疼痛加剧等。

1.2.2 瘀血阻滞 《金匮》曰：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”；“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。”这些论述阐明风湿病的病机为瘀血阻滞。脉浮主风，风为阳邪，易从热化；脉缓主湿，湿为阴邪，易伤脾胃。风湿病日久，湿热困脾，循经外扰，可见四肢苦烦，湿热深入血分，可致血液瘀滞而身发黄。临床上风湿病患者也可因正气亏虚、气机不畅或寒湿凝滞等导致瘀血，而瘀血又可进一步加重气滞、痰湿，故病程中瘀血为患不可忽视，患者可伴有刺痛、夜间痛甚、皮肤瘀斑、舌暗红、脉弦涩等症状，须详察之。

2 风湿病的治则治法

2.1 以实为主当先祛邪 风湿病的实邪主要有风湿、痰湿、寒湿、湿热和瘀血等。风邪在表，以汗法发散之。湿邪为患，需视其在表或在里，因势利导，使邪有出路。而人体水液排泄之途径有三，一者经肺的宣发作用从汗液、呼吸水气排出，二者经肾、膀胱的气化作用从尿液排出，三者经大肠的传导作用从粪便排出。湿痹之候，小便不利，大便反快，为大肠起代偿作用。欲除湿病患者体内异常水液，当基于前二者论治，如“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”风寒湿邪留滞经络骨节日久，宜温通、温散以祛除风寒湿邪。内有蕴热或瘀血阻滞，则兼以清热、活血等治法。《金匮》中治疗以实证为主的风湿病有微汗法、利小便祛湿法、祛风寒湿法、清热利湿活血法等。

2.1.1 微汗法 《金匮》曰：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”汗法为风湿在表的正治法。风寒湿邪侵袭，法当祛邪为先，邪去则正安。因风为阳邪，其性轻扬开泄，易于表散；湿性重浊黏滞，不易随药汗而出，而攻邪“当随其所得而攻之”，是故采用微发汗法为宜。代表方剂有麻黄加术汤、麻杏苡甘汤。仲景运用微发汗法的思路为解表剂中酌加利水湿药，可加强排小便及令其发小汗，可予以麻黄加术汤，但不拘于一方。麻黄汤解表发汗，白术生用有除湿益燥、消痰利水、治风寒湿痹之功。若外证为桂枝汤证或葛根汤证，亦可予桂枝加术汤、葛根加术汤等，临床上可灵活应用。风湿在表证，有化热倾向，可去辛温之桂枝，将温性之白术改用微寒之薏苡仁，即为麻杏苡甘汤。此外，仲景治疗风湿在表而表阳已虚时，嘱患者服药后须“坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥”，这也属微汗法的具体运用。

2.1.2 利小便祛湿法 《金匮》曰：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”；“诸病黄家，但利其小便。”此言风湿病里湿较盛，滞于中、下二焦，治当因势利导，借利小便以开通祛邪通道，使水液代谢失常所产生的病理产物如痰、湿、水、饮诸邪从下而解，进而恢复脏腑的气化功能。仲景运用利小便祛湿法的思路本于其病因病机，选用不同的通利之法。如下焦蓄水，表邪未解者，治以五苓散化气行水兼发汗解表；湿浊内停，郁而化热，湿热蕴结者，治以茵陈五苓散、茵陈蒿汤利湿退黄，并于方后云：“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”，可见利小便为治黄家通法。临床上治疗风湿病多用白术、茯苓之品，其目的即在于使湿去阳通，痹痛自除。

2.1.3 祛风寒湿法 《金匮》曰：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”；“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此言寒湿、风湿痹阻关节而成的风湿病。因寒湿胜，经脉不利，加上痛剧，故关节不可屈伸。因风湿相搏，郁遏日久，渐次化热伤阴，气血壅滞则肿胀损形。风盛上行即眩，中气虚则短气。风寒湿邪客于经络骨节，邪正交争剧烈，当先祛邪止痛，故用祛风寒湿法。“寒者热之”、“客者除之，劳者温之”是本法的依据。寒湿历节者以温散寒湿为主，以乌头汤方治其陈寒痼冷，药用乌头、麻黄散寒除湿止痛，黄芪、甘草通阳宣痹，芍药舒筋缓痛，白蜜可制乌头毒性并延长止痛效果。风湿历节者寒热错杂而化热未甚，治疗上以祛风除湿、温经散寒为主，兼养阴清热，代表方为桂枝芍药知母汤。陈修园在《金匮要略浅注》[3]引徐忠可注解：“桂枝行阳，知、芍养阴……故桂芍知附，寒热辛苦并用而各当也。”本方临床应用颇广，如以桂枝芍药知母汤加减研制而成的“通痹灵”系列中成药，经临床和实验研究，证明对类风湿性关节炎有确切疗效[4-5]。

2.1.4 清热利湿活血法 《金匮》曰：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”此言风湿郁热，湿热瘀而发黄的证治，病邪在血分，祛邪须立足于血分。仲景以茵陈蒿清利湿邪而解郁热，栀子清三焦而利小便，大黄攻下血分瘀热、凉血活血，三药相伍，使瘀热湿浊从小便排出，是治疗内湿发黄的重要方法。临床上根据湿、热、瘀的偏胜，可加减用药，如茵陈五苓散、栀子大黄汤等类方，均为清热利湿活血法的灵活运用。

2.2以虚为主当先扶正“虚则补之”：一方面，风湿病在病情缓解期以虚为主，当扶正以治本；另一方面，风湿病患者正气亏虚严重，则无力抵抗外邪，可先扶正，避免正气损伤更甚。《金匮》对于风湿病的治疗，非常重视脾肾两脏，如补肾法、补气调血法等，体现了治病求本的思想。

2.2.1 补肾法 《金匮》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾为先天之本，性命之根。肾气亏虚除表现为腰痛、少腹拘急不适、小便不利外，还可伴有神疲体倦、畏寒肢冷、腰膝酸软、气短而喘、夜尿频数等症状，治疗上以补肾法为根本。八味肾气丸助阳之弱以化水，滋阴之虚以壮肾气，使肾阳振奋，气化复常，则腰痛诸症自除。此方为温补肾阳的代表方剂，临床上风湿病患者常常出现虚证腰痛诸症，可在辨证基础上灵活运用之。

2.2.2 补气调血法 风湿病患者或因禀赋不足，气血亏虚，或因患病日久，耗气伤血，若为风邪所袭，常见四肢麻木不仁，与《金匮》所论血痹病相似，常用补气调血法治之。患者营卫气血俱虚，又有风邪外感，治疗上若为补气血而多用滋柔养阴之品，恐其碍邪、滞气而使血滞加重。而采用黄芪桂枝五物汤可补益脾气、通调血脉。方中黄芪甘温益气，用量宜大；生姜可温肢体、行血脉，偏于走表，可引起发汗而祛风散寒通血痹，须重用（原方用六两）；《神农本草经》谓芍药“除血痹”，故不可去之。全方温、补、通、调并用，后世多用之调理气血，如郑春雷[6]用黄芪桂枝五物汤化裁治疗雷诺氏病等末梢循环障碍，取得了良好效果。

2.3虚实夹杂当扶正祛邪并用风湿病多为正气亏虚，风寒湿邪乘机侵袭而引起，或在正邪交争过程中逐渐出现阳气亏虚、气血耗伤等表现，故临床上治疗虚实夹杂型的风湿病，当扶正祛邪并用。《金匮》中有温阳祛风湿法、温中祛寒湿法等，体现了虚实同治的思想。

2.3.1 温阳祛风湿法 风湿为患，而卫阳已虚，治疗上温阳扶表与祛风逐湿并重，如防己黄芪汤遣黄芪为主药，意在补阳固表，而白术、防己利水而逐周身风湿，甘草和中，加生姜、大枣调和营卫。一补一泻，虚实同调。阳气亏虚兼风湿痹阻，仲景多用附子汤类治之，如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。《本草纲目》引张元素论述如下：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，湿药少加之引经。又益火之源，以消阴翳，则便溺有节，乌附是也。”桂枝解表祛风，与附子相配则温经助阳。桂枝、附子、白术、炙甘草共用则加强温经助阳、祛风散寒除湿之效。故风气偏盛者，以桂枝附子汤治之；风邪渐去，湿气偏盛者，以白术附子汤治之；表里阳虚、风寒湿邪俱盛者，以甘草附子汤治之。此皆为温阳祛风湿法的具体运用，临床运用时须辨明虚实之多寡，邪气之偏胜，灵活组方用药。

2.3.2 温中祛寒湿法 《金匮》论肾着之病，为寒湿痹着于肾之外府，以腰部冷、痛、重为特征，病在经脉肌肉，未及肾之本脏。治疗上无需温肾，只需暖土健脾除湿，以温行阳气、散寒除湿为法，甘姜苓术汤主之。此方重用干姜之温，合甘草以温脾阳，白术、茯苓能健脾除湿，燠土制水，肾着自愈。

3 讨论

《金匮》论治风湿病的思想为祖国医学痹病的证治规律奠定了基础，其诊治风湿病的基本思路是运用四诊八纲，在辨病的基础上，分析证候，辨清脏腑经络、表里深浅、寒热虚实、轻重缓急，求得病机而后施治。《金匮》总结风湿病的病因病机以脏腑虚损、阳气及营卫亏虚为本，以外感风寒湿邪致痹为主，病程中多见虚实夹杂。《金匮》首篇引经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，强调了虚实异治的治疗原则，治疗上多根据正邪消长的变化灵活选择不同的治法：以实为主，当先祛邪，用微汗法、利小便祛湿法、祛风寒湿法、清热利湿活血法等治法；以虚为主，当先扶正，用补肾法、补气调血法等治法；虚实夹杂者，当扶正祛邪并用，用温阳祛风湿法、温中祛寒湿法等治法。《金匮》中的微汗法治疗风湿、寒热辛苦并用治疗历节、温补脾肾扶正治本等临床治疗方法被当代医家广泛运用于风湿病的治疗中，并取得了良好效果。当代临床上多种代谢性疾病及免疫功能失调引起的病因复杂、病程长、症状繁多的难治病，也可借鉴和参考《金匮》对类似病状的诊治。因此，《金匮》对后世风湿病的证治规律和学科发展具有指导意义。