中医辨证治疗非酒精性脂肪性肝病验案3则

刘挹潞

（江西中医药大学附属医院，江西 南昌 360000）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤［1］。随着社会的高速发展及生活节奏的加快，该病的发病率在我国呈逐年上升趋势，该病病程长、症状表现不同，日久对人体健康威胁较大，在影响人们健康的同时也常被忽视，西医对该病尚无特效治疗药物。笔者在跟师中发现导师彭莉莉教授运用中医辨证治疗该病取得良好疗效。现举其3则验案如下，以供读者参考。

1 肝郁脾虚证

患者，女，50岁，家庭妇女，因“右侧胁肋部疼痛10余天”于2018年3月10日就诊。患者右侧胁肋部疼痛，以胀痛为主，情绪不佳时更甚，平素常有情绪不畅，时有神疲乏力，食纳一般，口干，大便时干时稀，小便调，舌暗红苔白边有齿痕，脉弦细。腹部彩超检查提示:轻度脂肪肝。肝炎六项检查结果未见明显异常。西医诊断:非酒精性脂肪性肝病。中医辨证:肝郁脾虚证。治法:疏肝健脾止痛。方以逍遥散加减:柴胡 6 g，当归 6 g，白芍 12，茯苓10 g，白术10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，丹参15 g，甘草4 g，生姜3片。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。患者服药后诉胁肋痛及情绪欠佳改善，精神体力增强，食纳稍欠佳，偶感腹胀，守上方加陈皮、青皮各8 g，再服7剂症状均有明显改善。为消除脂肪肝，再续服上药加决明子、荷叶、山楂各15 g，续服30剂，嘱患者保持心情愉悦，进行有氧运动4次/周，药后复查腹部彩超提示正常。

按：在本案中，患者素有情绪欠佳，肝郁气滞，气机不畅，同时脾气虚弱，为土虚木乘，肝脾同病，故应肝脾同治。如张仲景所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”，意为在治疗肝病时，不能单方面治肝，需肝脾同治，所以在疏肝解郁的同时需要健脾，实脾气，无令得受肝之邪。逍遥散是治疗肝郁脾虚的代表方，具有调和肝脾、疏肝解郁、养血健脾之功效。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；当归与丹参补血活血；白芍养血敛肝，柔肝缓解；当归、白芍一补肝血，二助肝用，符合肝体阴用阳的特点；茯苓、白术健脾去湿，使运化有权，气血有源；延胡索、川楝子行气止痛，两药配伍使气行血畅疼痛自止；甘草益气补中，缓肝之急，调和诸药；生姜温胃和中。二诊又加陈皮、青皮行气健脾消胀。诸药配伍使用，共达疏肝解郁、健脾止痛之功效。三诊方中加用决明子、山楂、荷叶，三药均有消脂祛浊作用，是导师治疗脂肪肝的常用药物。

2 湿热蕴结证

患者，男，48岁，经商人员，因“右胁肋部胀痛半月余”2018年3月21日就诊。患者右胁肋部胀痛，白天疼痛为主，周身困重，口干口苦，嗜食肥甘厚味，夜寐可，大便粘滞，小便色黄，舌红苔黄厚腻，脉滑数。腹部彩超检查提示:轻度脂肪肝。肝功能:ALT 50 U/L，AST 60 U/L。肝炎六项检查结果未见明显异常。西医诊断:非酒精性脂肪性肝病。中医辨证:湿热蕴结证。治法:清热利湿。方以茵陈蒿汤加减:茵陈15 g，栀子 10 g，大黄 6 g，五味子 10 g，虎杖 15 g，延胡索10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，白术10 g，荷叶10 g，泽泻10 g，赶黄草10 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。患者药后诉胁肋胀痛、口干口苦症状减轻，大便仍有粘滞，守上方加木香10 g，以7剂为1个疗程，再服4个疗程，并嘱患者忌食肥甘厚味，适当运动。药后症状已消失，复查肝功能恢复正常、腹部彩超检查提示肝脏正常。

按：本案患者平素嗜食肥甘厚味，脾胃运化功能失调，湿浊内生，蕴久化热，湿热之邪阻滞气机，蕴结肝体，不通则痛故见胁肋胀痛，周身困重，口干口苦，舌红苔黄厚腻、脉滑数均为湿热蕴结的表现，病因皆因邪热入里，与脾湿相合，湿热壅滞中焦所致。如果单纯行气止痛是不能达到治疗效果的，当务之急就是要清热利湿，兼以健脾，只有把体内的湿热之邪清除，再辅以健脾才能达到治病求本之效。茵陈蒿汤为治疗湿热常用方，方中茵陈性苦微寒，功专清热利湿；栀子清热泻火，通泄三焦，可清湿热之邪从小便去，大黄泄热导滞，清湿热之邪从大便去，大黄、栀子相伍使湿热之邪从二便分消；五味子味酸，可益气生津；虎杖利湿退黄，清热解毒；延胡索行气止痛；厚朴行气健脾，茯苓、白术健脾去湿，三者合用可增加健脾之效；荷叶、泽泻泄热利湿、化脂降浊；赶黄草可利水祛湿兼有护肝作用；后期治疗中加用木香芳香醒脾导滞，故诸症皆消且腹部彩超提示正常。

3 痰瘀互结证

患者，男，36岁，业务员，因“右胁肋部刺痛1月余”于2018年4月11日就诊。患者近期曾有摔伤史，近1个月以来右胁肋部出现刺痛，夜间疼痛为主，时有胸脘痞闷，食纳欠佳，周身困重，形体肥胖，时有咳吐痰涎，舌质暗淡苔白腻边有齿痕，脉弦滑。腹部彩超检查提示:中度脂肪肝。肝功能、肝炎六项检查结果未见明显异常。西医诊断:非酒精性脂肪性肝病；中医辨证:痰瘀互结证。治法:活血化瘀，祛痰散结。方以膈下逐瘀汤合二陈汤加减:牡丹皮10 g，丹参15 g，当归10 g，川芎12 g，赤芍10 g，延胡索10 g，炒枳壳12 g，香附10 g，陈皮10 g，法半夏9 g，茯苓10 g，乌梅1个，生姜3片，甘草4 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。患者药后诉胁肋刺痛症状改善，守上方，续服2周后症状明显改善。为患者消除脂肪肝，再续服上药加决明子、荷叶、山楂各15 g，续服4周后，复查腹部彩超结果提示肝脏正常，余无明显异常。

按:《素问·举痛论篇》曰:“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”中医认为，邪气阻滞经脉，气血运行不畅导致不通则痛，本案中患者出现胁肋刺痛且夜间为主，是因瘀血阻滞经脉，不通则痛，患者形体肥胖，咳吐痰涎，周身困重，为痰湿之体，痰瘀在体内互结，故当治以活血化瘀、祛痰散结为法。膈下逐瘀汤出自《医林改错》，古代医家王清任为祛除膈下血瘀所创之方，方中牡丹皮、丹参、赤芍活血化瘀；当归、川芎养血活血；延胡索、香附、炒枳壳疏肝行气止痛。全方共奏活血化瘀、行气止痛之效。因患者痰湿蕴体，故联合二陈汤理气化痰和中，两方合用，治病求本，瘀血得清，痰湿得化，故诸症已消。后方中再加决明子、山楂、荷叶，均有消脂祛浊作用，与方中诸药配伍，不仅有活血化瘀、祛痰散结功效，还有消脂祛浊功效，故药后患者腹部彩超提示脂肪肝消失。

4 小结

中医学中非酒精脂肪肝病（NAFLD）没有相应疾病名称，一般将其归属“胁痛”“肝胀”“肥气”“积证”等范畴［2］，该病病位在肝，与肝脾肾密切相关。该病西医发病机制复杂，较为公认的发病机制为“二次打击”学说，还与基因、胆汁酸代谢、肠道菌群失调、自噬等有关［3-5］。西医目前尚无特效治疗药，主要从保肝抗炎、抗氧化方面治疗。而中医在治疗该病方面，治疗手段多并有较好的治疗效果。导师彭莉莉教授在多年临证中认为NAFLD应从肝脾论治，肝失疏泄、脾失健运为该病的基本病机，故而引发水湿内聚，湿聚成痰，蕴久化热导致痰热蕴结，阻滞气机，瘀血内停，最终导致痰瘀互结。故在治疗上，除了要注重疏肝健脾，同时根据辨证论治准确使用清热祛湿、化痰祛瘀之品，力求治病求本、标本兼治。