视网膜静脉阻塞黄斑水肿的中西医治疗进展

高荔姗，钟舒阳，郝小波，林柳燕，盛雪霏，周智媛，吴慧玲

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是指多因素致视网膜中央静脉或分支静脉发生阻塞瘀滞，血液循环障碍，引起视网膜出血、水肿的眼底血管疾病［1］。本病主要表现为无痛性的视力下降、视网膜静脉迂曲扩张、网膜出血、黄斑水肿（macular edema，ME）、诱发眼底新生血管的形成，甚至引起玻璃体积血、增殖、机化膜形成并牵拉导致视网膜脱离等严重并发症。其中黄斑水肿的发生最为常见，是引起RVO患者视力下降的主要原因［1］。RVO的发病机制目前仍未能完全明确，但糖尿病、高血压、血脂异常、血管粥样硬化改变等慢性基础病是诱发本病的高危因素。RVO并发黄斑水肿，主要考虑与血-视网膜屏障障碍、血管内皮生长因子的产生、血液循环改变有关。

视网膜静脉阻塞在中医学中属于“络瘀暴盲”范畴，《审视瑶函》云“病于阳伤者，缘愤怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴；病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故；伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤至甚”。七情内伤、饮食不节、外感热病以及劳瞻竭视等各种致病因素造成视衣脉道瘀阻、血溢脉外，继而视衣被蒙，神光无法发越。近年来随着该病患病率的增加及发病年轻化的趋势，如何选择突出最佳疗效的个性化治疗方案成为广大学者的研究目标，本文将近年来视网膜静脉阻塞黄斑水肿的中西医治疗研究进展综述如下。

1 中医治疗

1.1 辨证论治 彭清华［2］在《中医眼科学》中将视网膜静脉阻塞辨证分为气滞血瘀型、阴虚阳亢型以及痰瘀互结型，分别予血府逐瘀汤以理气解郁、化瘀止血，镇肝熄风汤以滋阴潜阳，桃红四物汤合温胆汤以化痰除湿、活血通络治疗。赵佳威等［3］将68例视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者分为两组，对照组34例予血栓通注射液静滴、维脑路通片以及路丁片口服，治疗组34例在对照组基础上加予口服中药治疗。将治疗组患者分为3型:气虚血瘀证采用归脾汤加减治疗，阴虚火旺证予知柏地黄汤加减治疗，肝经郁热、肝阳上亢证予天麻钩藤饮加减治疗。经过12周的观察后发现，治疗组总有效率为94.12%，显著高于对照组（70.59%）（P＜0.05）。王泉忠［4］辨证治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿，观察组（40例）在对照组（40例）口服阿司匹林肠溶片和复方丹参滴丸基础上加予口服中药治疗，辨证分为气虚血瘀型、肝阳上亢型以及气滞血瘀型，分别予补阳还五汤、天麻钩藤饮和血府逐瘀汤加减口服。结果显示，观察组除了治疗总有效率（87.5%）显著高于对照组（65%）外，并发症（7.5%）发生率显著低于对照组（20%）。

1.2 分期治疗 唐由之等［5］根据视网膜静脉阻塞黄斑水肿发病后不同时期的眼底表现，予以不同的分期治疗:发病初期眼底新鲜出血者，宜治以清热凉血为主，予生蒲黄汤化裁；发病2周后宜活血止血，予补阳还五汤加减；4周后改为血府逐瘀汤治以活血化瘀、软坚散结。巨磊［6］根据发病时间、临床症状及眼底表现将视网膜静脉阻塞黄斑水肿分为前期、中期、后期及末期，前期重在清热凉血、止血散瘀，方用生蒲黄汤加减；中期以活血化瘀为法，予补阳还五汤化裁；后期以除痰化瘀、软坚散结为主，予二海丸合消癥汤加减；末期治以补益肝肾，基础方为五子衍宗丸。对照组37例予口服阿司匹林肠溶片、维生素复方芦丁片，治疗组32例在对照组的基础上加予上述中药分期治疗。结果显示治疗组、对照组总有效率分别为97.3%、75%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。赵素琴等［7］将RVO-ME分为初期、中期、晚期，初期治疗以凉血止血、利水渗湿为主，方用生蒲黄汤与五苓散加减；中期治以活血化瘀，予血府逐瘀汤加减；晚期久病正气多虚，治宜益气养阴、软坚散瘀，方用补阳还五汤加减。对照组予抗凝及激光治疗，试验组同时联合中药分期治疗，结果试验组视力改善、不变和恶化率分别为40%、54.29%、5.71%，对照组为14.29%、77.14%、8.57%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.3 中成药治疗 杨瑛［8］随访观察31例本病患者共31只眼，治疗组在对照组激光光凝治疗的基础上加予口服复方血栓通胶囊（主要成分为三七、黄芪、丹参、玄参），结果表明治疗组在促进黄斑水肿吸收消退、提高视力方面疗效更佳。罗萍等［9］将58例本病患者随机分为两组各29例，治疗组采用散血明目片（包括三七、酒大黄、蒲黄、防己、猪苓等中药制成片剂）联合激光治疗，对照组予单纯激光治疗。结果治疗组总有效率为93.1%、对照组总有效率为75.9%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.4 中医外治 目前临床上针对视网膜静脉阻塞黄斑水肿的中医外治主要有针灸、离子电流导入、穴位注射等疗法。王文义［10］收集88例视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿患者，随机分为两组各44例，观察组予针灸治疗，选光明、瞳子髎、睛明、内关、太冲、命门等为主穴，再联合辨证配穴。对照组给予口服复方丹参滴丸。经过3个月治疗后，观察组、对照组总有效率分别为95.45%、81.82%，观察组视网膜水肿的消退及出血灶的吸收均较对照组有明显的改善。王淑娟［11］研究血府逐瘀汤联合电离子导入治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿瘀血期的疗效，96例患者均予口服血府逐瘀汤，同时联合丹参注射液离子导入治疗，结果显示治愈11例、显效29例、有效50例、无效6例，总有效率为93.75%。

2 西医治疗

2.1 药物治疗

2.1.1 抗血管内皮生长因子 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿的发生发展过程中发挥着重要作用，视网膜静脉阻塞血液循环受阻，组织缺血灶、无灌注区进一步形成，诱发产生VEGF，增加血管通透性并破坏血-视网膜屏障功能，使得大分子物质渗漏至组织间隙，黄斑水肿形成，故抗VEGF药物已逐渐成为治疗RVO-ME的一线用药。李瑾等［12］将44例RVO-ME患者随机分为两组，治疗组23例单纯采用玻璃体腔内注射抗VEGF治疗，对照组21例不予干预。通过1个月的随访后发现，治疗组单次注药术后最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）及黄斑中心凹视网膜厚度（cube maximum thickness，CMT）均较治疗组有明显的改善。赵洁文等［13］回顾性分析了33例RVO黄斑水肿患者抗VEGF治疗后1周、2周、4周、3个月、6个月BCVA和CMT的改变，在随访期间发现部分患者视力及CMT会出现反弹，证明需经过多次抗VEGF注药术治疗后患者视力及黄斑厚度才可以达到稳定好转的状态。

2.1.2 激素治疗 激素类药物可以减少炎症因子释放，增加血管紧张性，降低毛细血管通透性，减轻渗出和水肿［14］，临床上被广泛运用于眼底病黄斑水肿的治疗。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）是目前长效糖皮质激素中治疗RVO-ME的一线药物，以玻璃体腔内注射给药的方式可以有效降低黄斑区视网膜厚度。陈智敏等［14］采用玻璃体腔内注射TA 0.1 ml治疗RVO-ME患者50例60只眼，对比治疗前及治疗后1天、3天、1周、2周、1个月、2个月、3个月以及6个月的BCVA和CMT的改变，结果显示，所有患者治疗后的最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度均较治疗前有所改善，其中BCVA于治疗后1个月达到最佳，CMT为治疗后2个月达到最低值，术后复发率为22%（11/50），此外，术后出现眼压升高的并发率为6.0%（3/50）。苏晶等［15］将62例RVO-ME患者随机分为3组，每组分别予玻璃体腔注射0.1 ml/4 mg、0.05 ml/2 mg以及0.025 ml/1 mg 3种不同剂量的TA注射剂，经过6个月的随访，根据BCVA、CMT、眼压等指标分析认为，从安全性及有效性着手评估，认为2 mg TA为治疗RVO-ME患者的一个合适的剂量。

地塞米松玻璃体腔植入剂是一种含有地塞米松抗炎皮质类固醇药物并且以NOVADUR®固体聚合物作为药物缓释传递体的植入物，在一项随机双盲、假注射对照、多中心临床研究中发现，单次行地塞米松玻璃体腔植入剂术可显著提高RVO-ME患者视力并改善黄斑厚度及解剖结构，效果持续3～4个月［16］。

2.1.3 溶栓治疗 临床上常用的溶栓药物主要包括纤维蛋白溶解剂、抗血小板聚集以及新型溶栓剂等，早期应用溶栓治疗可以溶解视网膜静脉的栓块，恢复视网膜血液供应，促进水肿的消退吸收。刘玲转等［17］采用尿激酶5万～10万U球后注射治疗186例视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者193眼，同时配合尿激酶10万U、能量合剂及七叶皂苷静脉滴注，经过1周的观察后发现尿激酶球后注射6次，网膜静脉流通189眼，占97.9%；视网膜水肿消退178眼，占92.2%；视力提高显效率为70.5%。

2.1.4 卵磷脂络合碘 卵磷脂络合碘经过消化道吸收进入血液循环后可以促进机体甲状腺素的合成，对视网膜炎性物质、病理产物以及血肿有一定的吸收作用，并有利于恢复视网膜色素上皮层的功能。临床上有学者报道运用卵磷脂络合碘联合中成药或抗VEGF治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿均取得不错的疗效［18-19］。

2.2 手术治疗

2.2.1 放射状视神经切开术 2001年Opremcak等［20］首次提出采用放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞，其以视神经与筛板、巩膜环之间“瓶颈样狭窄”的特殊解剖结构为理论依据，经睫状体平坦部在视盘鼻侧边缘行放射状切口，切开筛板，降低视神经对视网膜中央静脉的压力，达到减轻黄斑水肿、提高视力的目的。但目前此术式仍存在较多争议，安全性有待商榷，还需较大规模样本量的临床研究进行科学评估。

2.2.2 动静脉交叉鞘膜切开术 动静脉交叉鞘膜切开术是通过切透动静脉交叉处的共同鞘膜，分离动静脉，目的是消除下方静脉的压力，恢复大血管的回流，改善视网膜血液循坏及小血管的灌注，减轻黄斑水肿。但是视网膜动静脉之间的贴合极其紧密，在分离过程中容易破裂，导致血管撕裂出血、玻璃体积血甚至发生视网膜脱离，该术式仍然需要进一步完善，因而未在临床上得到广泛运用［21］。

2.3 激光治疗 激光光凝主要利用光能转化为热能，将靶细胞凝固、破坏，能有效预防新生血管生长，破坏高耗氧量细胞，改善视网膜缺氧症状，改善血管通透性，减少渗出，促进水肿、出血的吸收。有研究证明［22］，RVO早期实施光凝干预可以预防并抑制黄斑水肿的形成，有效保护、恢复患者的视力。宋志刚等［23］采用577nm激光治疗74例缺血RVO-ME患者，对照组单纯予口服药物（复方血栓通胶囊、羟苯磺酸钙胶囊）治疗，治疗3个月后观察组的总有效率和视力改善率分别为97.56%、82.93%，对照组分别为69.7%、54.55%，观察组优于对照组（均P＜0.05）。杨惟惠等［22］选取53例本病患者，实验组（29例）予早期行532 nm激光黄斑改良格栅光凝治疗，对照组（24例）晚期予改良532 nm激光格栅样光凝治疗，分别于治疗后1、3、6、12个月进行复诊，对比后发现实验组的视力稳定提升率为93.10%，对照组为79.17%，就并发症发生率而言，实验组（3.45%）明显低于对照组（16.67%）。

3 联合治疗

联合治疗是近期研究的热点，众多学者认为，多靶点联合治疗RVO可以取长补短，相得益彰，起到更好的疗效，临床上主要为抗VEGF治疗、激光光凝、激素治疗之间的联合运用。段淯平等［24］回顾性分析300例RVO-ME患者300眼，对照组（150眼）予0.05 ml曲安奈德玻璃体腔注射，观察组（150眼）采用0.05 ml康柏西普注射液联合0.05 ml曲安奈德玻璃体腔注射治疗。结果显示2组治疗前及治疗后的最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度、眼压差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组的BCVA提高率明显高于对照组，同时，在CMT消退程度方面，观察组在治疗后3个月达到最低厚度，观察组总有效率为98%，高于对照组的87.33%，疗效显著。欧玉仑等［25］治疗62例RVO-ME患者，按照随机数学表法分为3组，A组单纯予激光治疗，B组行康柏西普玻璃体腔注射联合激光治疗，C组行雷珠单抗玻璃体腔注射液联合视网膜激光治疗。结果B组和C组患者在治疗后1周、1个月、3个月、6个月的总有效率均明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明抗VEGF联合激光治疗的效果更佳。

4 结 语

国内针对视网膜静脉阻塞黄斑水肿的治疗方法有很多，如中药、针灸、抗VEGF、激光、激素以及手术治疗等，其中，抗血管内皮生长因子治疗是目前的热点，短期内疗效显著，但其需要反复多次注射才能有效阻止黄斑水肿的反复再发，这成为了临床医生相当棘手的问题，也无疑给广大患者带来较大的经济负担。祖国医学博大精深，中医药的优势逐渐突出，中西医结合、多手段、多靶点治疗可以取长补短、相得益彰，已成为广大眼底病医生治疗本病的主流方向。但是如何充分发挥中医药特色的同时，再根据个体差异选择最适合患者的个性化治疗方案，仍需进一步深入探索。