影像尿动力学检查对女性复杂性下尿路感染的诊断价值

俞丽婷，徐哲丰，栾 涛，于永涛，徐胜利，洪 翔，张启辉

女性复杂性下尿路感染临床表现具有多样性，患者常常把所有的症状都归结于炎性反应，反复、长期使用抗生素治疗，部分出现耐药导致治疗无效。随着诊疗技术及医疗设备的革新，发现复杂性下尿路感染患者常有下尿路解剖结构和功能异常[1]。本研究于2012-12至2018-12对126例女性复杂性下尿路感染患者，采用VUD检查，明确感染病因，指导进一步治疗。

1 对象与方法

1.1 对象 126例女性复杂性下尿路感染患者，年龄39～58岁，平均46岁，病程1.5～4.5年，平均2.3年。入院前外院有手术史2例，其中1例膀胱外肿块压迫误诊为膀胱颈梗阻行膀胱颈电切术；另1例尿道憩室误诊为压力性尿失禁，行经闭孔尿道中段无张力悬吊术(TVT-O)。临床表现包括储尿期症状(尿频尿急、尿痛、尿失禁)；排尿期症状(排尿等待、尿线变细)；排尿后症状(尿滴沥、尿不尽)。其中任一项或多项表现混合存在。

排除标准：明确神经系统疾病、盆腔手术史、上尿路梗阻、泌尿系畸形、长期尿道插管及器械检查、全身性疾病、妊娠妇女。

1.2 检查方法 VUD按国际尿控协会推荐的方法进行，项目包括：自由尿流率、残余尿量测定、膀胱充盈期压力容积测定、压力—流率测定。为了尿动力数据的完整性及排尿影像自然、真实,本研究采用两次检查。第一次灌注0.9%氯化钠溶液；第二次灌注20%～30%的泛影葡胺0.9%氯化钠混合溶液，两次充盈期各数据记录对比，排除赝像；观察膀胱形态、憩室、反流。第二次灌注，排尿时拔除尿道和直肠导管，留肌电贴(我院采用表面电极，贴于肛门两侧以测定盆底肌肉活动)，取45°左前斜位排尿，充分显露全程尿道，避开盆骨的伪影。实时采集影像，结合自由尿流率、充盈期数据进行诊断。重度膀胱脱垂患者，VUD充盈期阴道填塞碘伏纱布后行应力性漏尿点测定(SLPP)，明确隐匿性尿失禁及程度[2]。

1.3 诊断标准 (1)Nitti等[3]对女性膀胱出口梗阻(BOO)的诊断标准：最大尿流率(Qmax)<15 ml/s，达到Qmax时逼尿肌压力(PdetQmax)> 20 cmH2O；(2)膀胱外肿块压迫VUD诊断：符合女性膀胱出口梗阻的标准，充盈期见膀胱楔形压迹，结合盆腔磁共振(MRI)检查可以明确；(3)膀胱脱垂的VUD诊断标准：静息期和应力期膀胱颈移动度>2 cm，脱垂的分度常用Baden和Waluer分级系统[4]；(4)尿道憩室VUD诊断：在排尿期尿道后壁或侧壁可见与尿道相通的囊状腔隙，膀胱内对比剂排尽后，囊状腔隙内仍储存对比剂；(5)逼尿肌过度活动(OAB)、逼尿肌无反射(DA)、逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)、膀胱初始感觉、顺应性等定义参考ICS关于下尿路功能与功能障碍分类名词标准化报告[5]；(6)VUD证实膀胱输尿管反流并符合国际反流分级标准[6]；按严重程度分为轻度反流(Ⅰ～Ⅱ度)，重度反流(Ⅲ～Ⅴ度)[7]。

2 结 果

2.1 膀胱出口梗阻 膀胱出口梗阻95例，合并OAB 43例。(1)梗阻位于膀胱颈28例，VUD示：排尿期膀胱压升高(>20 cmH2O)，膀胱颈未见开放或开放不全；8例伴有输尿管轻度反流，均出现膀胱持续性高压(即﹥40 cmH2O)，右侧5例，左侧2例，双侧1例；部分有膀胱憩室(图1A)。根据括约肌肌电(EMG)有无活动增强，分为功能性和器质性膀胱颈梗阻。其中3例主要表现与DSD图形相同，即随着逼尿肌收缩而膀胱颈收缩现象，EMG活动明显增强，称为功能性膀胱颈梗阻。(2)梗阻位于尿道括约肌6例，VUD示：排尿期膀胱颈开放良好，据膀胱颈口1～2 cm处，尿道开放至尿道括约肌处，近端尿道扩张(图1B)；EMG活动明显增强；逼尿肌收缩力升高患者5例，DA患者1例；结合病史考虑逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)。(3)梗阻位于远端尿道61例，VUD示：膀胱颈及后尿道扩张，尿道远端细小(图1C)，3例有左侧输尿管轻度反流。(4)膀胱外肿块压迫3例，VUD示：充盈期膀胱壁楔形压迹；排尿期膀胱颈未开放，尿道显示不清楚(图1D)。结合盆腔MRI检查结果：子宫多发性肌瘤1例，子宫肌瘤伴腺肌症1例，左侧卵巢巨大囊肿1例。

2.2 其他类型 重度膀胱脱垂18例，均无尿失禁主诉。VUD示：充盈期，阴道填塞碘伏纱布后，SLPP 测定SUI8例；排尿期，随着逼尿肌收缩升高，膀胱后壁逐渐下降，最低点超过坐骨结节水平，尿道与膀胱后角消失。其中外侧型5例，中央型13例(图1E)。

尿道憩室10例，憩室伴结石1例。VUD示：排尿期尿道周围与尿道相通的囊性腔隙，远端尿道狭窄，伴有憩室大结石的可见充盈缺损。根据憩室形态分单纯性7例、复杂型3例(图1F)。

图1 VUD检查

3 讨 论

女性复杂性下尿路感染反复发作的原因是下尿路解剖结构或功能异常，尿液回流、残余尿量增多引起。普通尿动力检查因缺乏同步影像，不能定位梗阻。 Nitti等[8]提出，结合Blaivas标准的影像尿动力学可以作为女性BOO的诊断标准，精确定位梗阻的解剖水平。

3.1 梗阻的原因及治疗 本组研究发现，膀胱出口梗阻患者OAB发生比例较高。这和女性尿道先天的解剖结构有关：女性尿道短、括约肌固有阻力低，膀胱出口阻力稍增加，膀胱功能会明显受影响。出现逼尿肌代偿性纤维增粗、增强，纤维间质增多，导致神经纤维传导延误，膀胱局部收缩出现不稳定，导致储尿期患者尿频尿急的表现。梗阻位于颈部的患者出现输尿管反流的比例最高。与排尿期造影剂均停留在膀胱内，输尿管开口持续高压导致反流有关；同时对膀胱壁持续高压出现膀胱憩室。而梗阻位于远端尿道患者，造影剂流到尿道，传递了部分压力，膀胱内压力降低，输尿管开口的压力减轻，因此，输尿管反流比例明显降低。对器质性膀胱颈梗阻患者，在出现反流前手术，对上尿路的保护、膀胱功能的恢复有利[9]。经尿道膀胱颈电切术是首选治疗方法[10]。

功能性膀胱颈梗阻或DSD的原因：正常排尿是尿道括约肌松弛的同时，逼尿肌持续收缩来实现的[11]。本组1例DA患者，充盈期逼尿肌无抑制性收缩，排尿期无逼尿肌自主收缩，呈腹压排尿，目前认为与反复感染、慢性炎性反应刺激导致括约肌异常收缩，抑制正常的膀胱收缩有关。以尿道扩张、生物反馈、a受体阻滞剂等综合治疗。

远端尿道梗阻发病率最高，这和患者年龄及反复尿路感染密切相关。中老年女性雌激素分泌减少及慢性炎性反应刺激，使尿道周围纤维组织增生和挛缩，出现尿道狭窄[12]。轻度尿道狭窄给予尿道扩张、辅助α受体阻滞药口服，能改善排尿症状。严重尿道狭窄采用游离移植物或皮瓣行女性尿道成形术疗效显著[13]。

本研究有3例膀胱外肿块压迫患者，因肿块大、多，占据盆腔有限的空间，向前是膀胱壁、向下是尿道，导致膀胱出口梗阻。其中1例子宫肌瘤伴腺肌症患者外院普通尿动力检查考虑膀胱颈梗阻，予以膀胱颈电切术，术后仍排尿不畅。VUD后结合盆腔MRI检查明确诊断，给予行子宫部分切除术后排尿症状改善。

3.2 膀胱脱垂的原因及治疗 膀胱脱垂是前盆腔脏器脱垂中最常见的类型，因受妊娠、分娩、激素水平下降等多种因素的影响，膀胱后壁支持力的丧失，出现膀胱脱垂[14]；还可能包括尿道脱垂，表现为尿道高活动和尿道缺乏支持，所以常合并SUI[15，16]。轻中度的膀胱脱垂往往无明显症状，随着膀胱脱垂加重，机械性尿道梗阻，导致压力性尿失禁症状减轻或消失(即隐匿性SUI)，最后患者都忽略了原有的SUI症状。行膀胱脱垂修复手术，纠正了脱垂的膀胱后，纠正了尿道扭曲，降低了尿道关闭压，使隐匿性SUI的显现[17，18]。有研究表明[19]，膀胱脱垂合并SUI患者，与单纯行膀胱脱垂修补术相比，膀胱脱垂修补术联合行无张力尿道中段悬吊术明显地降低了术后SUI的发生，而两种手术术后的并发症并无统计学意义。本组研究重度膀胱脱垂患者，VUD时阴道填塞纱布模拟术后膀胱修复，行SLPP检测，明确合并SUI 患者，制定联合手术方式，避免了术后SUI发生，杜绝医疗隐患。

3.3 尿道憩室 该病变部位隐蔽，临床表现不典型，极易漏诊或误诊。本研究1例远端尿道憩室，表现为稍活动漏尿，当地医院诊断重度SUI行TVT-O术，术后仍漏尿。行VUD明确尿道憩室诊断。根据VUD显示的形态分复杂型和单纯性尿道憩室；根据部位分近端和远端尿道憩室。单纯性尿道憩室和远端尿道憩室术后效果较好；近端尿道憩室可能损伤尿道及括约肌，有尿失禁并发症；复杂性尿道憩室术后有一定的复发率及尿道阴道漏、尿失禁等并发症；VUD能有效避免尿道憩室漏诊，制定针对性治疗方案。

总之，对女性复杂性下尿路感染建议常规行VUD，为病因诊断、治疗方案制定提供有价值的依据，以免误诊、漏诊。