磁共振阳性的颞叶癫120例

董秋艳，孙永锋，钟建卫，李煜环，石 磊，袁 俊

1 临床资料

1.1 一般资料 120例中，男52例，女68例，年龄8～48岁，平均(36.4±1.2)岁；病程4～19年，平均(7.5±1.4)年；均为部分性发作。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 120例均行神经影像学检查，包括头颅MRI、常规T1和T2加权像、垂直于海马长轴的FLAIR成像。海马硬化伴有颞叶皮质发育不良 31例，单纯海马硬化57例，双侧海马硬化6例，颞叶内侧肿瘤6例，颞叶内侧蛛网膜囊肿5例，颞叶内侧血管畸形5例，颞叶外侧结构异常10例，且均局限在前颞部。

所有患者均进行数字视频脑电监测(VEEG)，平均监测时间36 h，9例头皮脑电图未监测到发作，111例捕捉到1～5次的发作。105例发作起始区均局限在单侧颞区，其中6例头皮脑电不能定侧，MRI显示双侧海马硬化，通过立体定向引导植入深部电极，再进行VEEG监测证实发作起始于单侧颞区。

1.2.2 手术方法 术前对患者进行全麻，行扩大翼点入路开颅。在进行皮质脑电检查30 min前减少麻醉剂量，监测麻醉深度。麻醉后行标准前颞叶切除术，优势半球前颞叶切除4.5 cm、海马切除约2.0 cm；非优势半球前颞叶切除5.0 cm、海马切除约2.5 cm。术中仍行皮质脑电监测验证术前评估的准确性，同时指导切除的范围或补充切除。

1.3 观察指标 对所有患者随访观察7～55个月，平均26.5个月，评估患者术后并发症发生情况与Engel分级状况。

1.5 结果

1.5.1 Engel分级结果 Ⅰ级91例(75.83%)；Ⅱ级9例(7.5%)；Ⅲ级16例(13.33%)；Ⅳ级4例(3.33%)。治疗前后头颅核磁片对比见图1。

图1 术前头颅MRI冠状位

1.5.2 术后并发症 2例患者出现短暂性复视，4例出现手术对侧肢体轻偏瘫，经过脱水降颅压、营养脑神经、肢体功能康复等治疗，1～3个月均恢复正常。

2 讨 论

笔者认为，如临床症状、MRI(含海马冠状位FLAIR像)、头皮EEG三者表现一致，则手术效果良好。如果MRI和EEG表现不一致，以MRI为准，MRI显示海马硬化或结构异常者为致侧。当然，植入颅内电极定位致侧更为可靠，有利于提高手术效果。如MRI显示双侧海马均有硬化，头皮EEG定位困难，必须采取植入颅内电极进行有创监测。

显微镜下手术操作则是保证手术成功的关键[12]。手术操作必须依前颞叶切除术步骤进行，首先确定后切线，从后向前将颞上回皮质及白质切除，直到颞极，注意保留颞上回的蛛网膜、软网膜及侧裂内大脑中动脉，继而从后切线向下直达颅底至梭状回切除外侧的颞叶皮质，之后寻找侧脑室颞角并切入；待切除外侧颞叶后，将杏仁核、部分海马结构充分暴露，但此时应以软脑膜为界，不能损伤软脑膜，防止损伤脑干、脉络膜前动脉、动眼神经、大脑后动脉。本组患者术后病情评估显示，显微手术标准切除前颞叶，对磁共振阳性的颞叶癫效果良好，安全性较高，再次证明了显微外科手术的应用意义。术后2例出现复视，原因是动眼神经损伤所致，4例肢体轻偏瘫，可能是脉络膜前动脉损伤所致，经营养神经及肢体功能锻炼后，功能完全恢复正常。手术成功的关键点：(1)术前评估充分、致灶定位精确；(2)娴熟的显微手术技巧；(3)手术切除的范围及脑功能的保护有机统一。