探讨激动标测联合窦律下射频消融术治疗左后分支型室性心动过速的疗效

王 莹，曾 山，田智羽，赵 鹏

左后分支型室性心动过速(left ventricular posterior fascicular tachycardia, LVPFT)常见于15～40 岁无器质性心脏病的年轻患者，男性为主，常于运动中诱发，起源于左后分支及其浦肯野纤维网，机制为微折返，易与室上性心动过速混淆，严重者影响患者的生活和工作[1]。目前，LVPFT射频消融方法主要分为维持心动过速发作下标测消融和窦性心律下消融。心动过速下消融，经常受室速难以诱发、诱发条件不稳定、导管固定不良、患者不能耐受等因素影响，使手术操作较困难。窦性心律下消融，导管操作容易，但未对心动过速进行标测，消融位点目的性欠佳，为提高成功率而增加消融范围则可能导致潜在不良效应。笔者结合本中心既往消融经验，将两种方法综合，采用心动过速下激动标测联合窦律下消融的方法，成功消融LVPFT患者6例。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-10至2018-09在我中心就诊的LVPFT患者6例，男5例，女1例，年龄18～33岁，平均(24.4±5.8)岁。患者均有阵发心悸史，心动过速发作时心电图呈RBBB 型伴电轴左偏，术前临床检查均未发现器质性心脏病证据。

1.2 电生理检查 所有患者停用抗心律失常药物至少5个半衰期，局部麻醉下穿刺左锁骨下静脉和双侧股静脉送入标测电极至冠状静脉窦、希氏束、高右房和右室心尖部。平静状态下右室心尖部程序刺激或分级快速起搏，起搏频率逐渐递增至250次/min。如心动过速仍不能诱发，则静脉滴注异丙肾上腺素(1～4 μg/min)，心率提升20%后重复上述电生理检查。心动过速诱发后，进行必要的鉴别诊断，确诊LVPFT。

1.3 射频消融 穿刺右股动脉，按100 U/kg体重给予普通肝素，采用Carto-3电解剖标测系统，4 mm 温控导航星消融导管(Biosense Webster公司)经股动脉，逆行跨主动脉瓣进入左室。消融方法：(1)在窦性心律下构建左室解剖结构。为节约手术时间，消融导管可仅标测室间隔区域，标记左侧His束位置和浦肯野电位(Purkinje potential，PP)点，PP电位点连接成网状；(2)诱发室速，在心动过速维持条件下，在已标记的网状PP电位点范围内，标测最早V波大致位置；(3)终止室速，消融导管在窦性心律下于最早V波点附近标测，寻找带有碎裂PP电位的QRS波，在该处以55 ℃，30 W消融至碎裂PP电位消失；(4)窦性心律下，在碎裂PP电位消融点近基底段约1 cm左右处，标测寻找正常PP电位，在该处点状消融至PP电位消失或体表心电图下壁导联呈qR型。消融后观察20 min，静脉滴注异丙肾上腺素后重复诱发条件，不能诱发室速者定义为手术成功(图1-4)。

1.4 观察指标 记录手术时间、X线剂量、消融次数、消融总时间、术中并发症情况，术后定期门诊或电话随访复发情况。

2 结 果

6例手术全部成功，手术耗时(117.5±15.1)min，X线剂量(77.5±32.9)mGy，平均消融(6.5±1.5)次，消融时间(4.7±1.5)min，所有患者围术期均未出现医源性心律失常、瓣膜损伤、心脏穿孔、血栓栓塞等严重并发症。术后随访6～30个月，平均(16.5±8.4)个月，经问诊及24 h心电监护等检查，未见心动过速复发病例。

图1 LVPFT发作时典型体表心电图表现

图2 碎裂PP消融

图3 碎裂PP近端消融左后分支

图4 心动过速下激动标测联合窦性心律下射频消融治疗LVPFT消融前后心电图对比

3 讨 论

LVPFT是左室特发性室速(idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)中最常见的一种类型，可通过心房、心室程序性刺激诱发和终止，同时还存在心室拖带等折返性心动过速电生理现象，故目前认为其发病机制为左室后间隔浦肯野纤维参与的微折返。折返环位于左室后间隔区域，并可能涉及正常的浦肯野纤维与异常的慢传导区。Nogami等[2]认为，缓慢传导区是特殊分化的浦肯野纤维,具有递减性传导及对维拉帕米敏感的特性，故亦称为维拉帕米敏感性室速。Tsuchiya等[3]发现，缓慢传导区可记录到舒张期浦肯野纤维电位(Diastolic potential，DP)，该电位被认为是浦肯野纤维病变的标志，是LVPFT折返环的必要组成部分。Ouyang等[4]认为，浦肯野纤维构成微折返的前传及逆传支，心室肌作为前传和逆传的交接桥梁。

在心动过速持续状态下，标测室速出口和完整的折返通路，并通过消融打断折返环传导路径是根治LVPFT的理想方法。Nakagawa等[5]在心动过速持续的状态下，采取在左室后间隔部位标测并消融最早PP电位的方法治疗LVPFT，但Liu等[6]研究报道，该消融术式在中期随访中，复发率高达19.7%。Nogami等[7]发现，LVPFT发作时，3/4的患者在最早PP电位的近端可记录到DP，认为该处为室性心动过速折返环的出口，消融DP电位可治疗室速。然而在室速持续发作时进行标测消融，经常受室速难以诱发、诱发后患者不能耐受、导管操纵困难、容易导致心脏穿孔、导管机械损伤或刺激终止心动过速等因素影响。当室速不能被诱发时，起搏标测又被证明并不可靠。因此，室速发作状态下消融的实际操作难度和风险较大。

窦性心律下，导管容易操控且贴靠良好，是消融的理想状态。Chen等[8]提出在窦性心律下标测左心室最早激动突破点，在该点近基底部方向1 cm处，垂直于左后分支主支方向线性消融，但谢勇等[9]发现，该消融术式中期随访复发率达14.8%。Ouyang等[4]在窦性心律下，通过对左室后间隔进行电解剖重建，标记左室后间隔DP并消融最远端的DP部位，但该术式只有约3/4的患者窦性心律下能记录到DP。张晓星等[10]认为，最早的PP电位代表左后分支电位,其构成了折返环的一部分,如果消融导致左后分支传导消失，则室速不能诱发。Zhan等[11]在窦性心律下，于左后间隔中下段左后分支处标测到QRS波前的碎裂PP，消融该部位手术成功。但该研究并未阐释碎裂PP的意义及其在LVPFT发作时的作用机制，笔者认为，该碎裂PP电位性质同DP电位，都属于病变浦肯野纤维电位。

LVPFT发病机制属于微小的折返，目前并不清楚折返环的具体位置，作为一种传导系统异常疾病，很可能整个左后分支浦氏纤维都存在病变可能。Talib等[12]报道间隔上部分支室性心动过速约1/2患者有左后分支消融病史，认为左后间隔局部消融本身可导致该部位浦肯野纤维系统传导异常，但并未破坏折返环，仅是改变了折返环的出口，引起间隔上部室速发作。因此，单纯消融DP、碎裂PP或者左后分支PP电位，可能并未完全破坏心动过速折返环。

本研究首先在窦性心律下解剖标测左后分支区域，作为折返环路的大致范围。然后诱发室速，在左后分支区域激动标测最早V波，即室速折返环出口位置。作为折返的必需通路，出口势必位于LVPFT折返环路中，确定出口即可定位折返环位置。终止室速，窦性心律下消融最早V波附近的碎裂PP电位，该部位被笔者认为是病变普氏纤维部位，可能为室速折返环的顺传支。同时，考虑到LVPFT患者间隔普氏纤维均有病变可能，故在碎裂PP部位近端继续消融左后分支，毁损折返环逆传支来进一步提高消融成功率。本研究结果显示，6例手术全部成功，平均消融(6.5±1.5)次，消融时间(4.7±1.5)min，所有患者围术期均未出现医源性心律失常、瓣膜损伤、心脏穿孔、血栓栓塞等严重并发症。术后随访6～30个月，未见心动过速复发病例。

本研究提出一种新的消融设想，目的在于使消融的靶点指向性更强，避免大范围消融带来的潜在医源性损伤。但受制于有限的病例数，尽管随访结果满意，该方法临床疗效仍需扩大样本量继续研究。