无栓病房建立对下肢骨折患者术后患肢肿胀及预后的影响

黄娟娟 莫喜萍 韦贵珠 姜红卫 韦仁杰 覃美凤

【摘要】目的探讨无栓病房建立对下肢骨折患者术后患肢肿胀及预后的影响。方法采用简单随机抽样法抽取2016年3月至2017年2月的300例下肢骨折患者设为对照组，按照下肢骨折围手术护理常规实施护理;2017年3月至2018年5月的300例患者设为观察组，在对照组常规护理基础上建立无栓病房及管理，观察比较两组患者术后第7天患肢肿胀的疗效及入院时、术后第1天、第3天、第7天患肢周径和疼痛状况。结果术后第7天，观察组患肢肿胀疗效优于对照组，术后第1天、第3天、第7天患肢周径和数字化疼痛评估法（NRS）评分观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论无栓病房建立能减轻下肢骨折患者术后患肢肿胀和疼痛的程度，提高患肢肿胀的疗效。

【关键词】无栓病房;下肢骨折;肿胀;患肢周径;疼痛;预后

中图分类号：R683.420.47文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.005

骨折早期患肢肿胀主要是由于毛细血管破裂、出血以及血管壁通透性增加，血管内液外渗到组织间隙引起;术后是由于患肢长期固定、牵引等使患者下肢活动受限，影响下肢静脉血液回流，引起患肢肿胀，甚至深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成[1～2]。患肢肿胀是下肢骨折术后最为常见的并发症之一，也是DVT最常见的主要临床表现之一，不仅可导致患肢出现麻木、疼痛等症状，同时也对患肢术后功能恢复造成严重影响[3]。因此，应采取积极有效的治疗护理措施改善患肢肿胀，促进患肢康复。2017年3月至2018年5月我院创伤骨病外科建立无栓病房并对300例下肢骨折患者实施管理，取得良好效果，现总结报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

采用简单随机抽样法选取2016年3月至2017年2月在我院创伤骨病外科住院行下肢骨折手术治疗的300例患者设为对照组，将2017年3月至2018年5月下肢骨折手术治疗的300例患者设为观察组。入组标准：年龄≥18岁，首次住院行下肢骨折手术治療者。排除标准：术前诊断为DVT或既往有血栓性疾病史，术前凝血常规异常，入院前1周因其他疾病正在使用肝素、阿司匹林等抗凝药治疗，伴有心、脑、肺、肾等重要器官疾病，有精神或认知功能障碍者，妊娠期、哺乳期妇女。其中对照组男163例，女137例;年龄29～78岁，平均（54.60±530）岁;骨折类型：股骨骨折129例，髋部骨折86例，胫腓骨骨折57例，踝关节骨折28例。观察组男170例，女130例;年龄31～80岁，平均（55.25±500）岁;骨折类型：股骨骨折120例，髋部骨折71例，胫腓骨骨折65例，踝关节骨折44例;两组患者年龄、性别、骨折类型比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。护理人员一般资料：我科护理人员共有20名，均为女性，年龄24～53岁，平均（3268±5.00）岁;工作年限4～32，平均（12.91±4.73）年;学历：本科8人，大专12人;职称：副主任护师1人，主管护师4人，护师2人，护士13人;婚姻：已婚15人，未婚5人。

1.2方法

两组患者术后均给予抗感染、甘露醇脱水、中药外敷、患肢冰敷、营养支持等治疗。对照组按照下肢骨折围手术护理常规实施护理，内容包括：术前术后病情观察及心理护理，术前准备，术后饮食护理，康复功能锻炼指导及健康教育等。观察组在对照组常规护理基础上建立无栓病房及管理，具体措施如下。

1.2.1无栓病房团队构建与培训

①无栓病房团队构建：建立由医生、护士共12人组成的无栓病房管理团队，其中科主任担任团队组长，护士长担任副组长，总住院医生1名、副主任护师1名，主要负责对团队成员的培训和技术指导，其余8名成员为资深主管护师或护师，为无栓病房护理措施的主要实施者;核心成员由总住院医生、护士、患者组成，采用医生-护士-患者的模式进行管理。团队成员共同讨论建立标准化、系统化、一体化的无栓病房管理标准、制度、指引和流程，对无栓病房的人员结构、工作职责、工作程序、分工及人员培训进行明确的规定。②培训：参照2009年中华医学会骨科学分会发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]及国内外DVT预防的经验，结合护理专业问题及我院各科室DVT预防护理的实践经验，由科室总住院医师及副主任护师对团队成员进行理论和操作培训共20学时。培训内容包括：DVT的发生机制、Autar量表DVT风险评估方法、数字化疼痛评估法（NRS）的应用、DVT程度及分级、DVT的预防、药物及非药物干预、DVT效果评价等。通过“医护人员无栓认知状况调查问卷表”“Autar量表”“DVT预防护理调查表”及理论、操作考试进行效果评价。

1.2.2无栓病房管理工作规范

下肢骨折手术患者围手术期进行全程规范化管理，患者出院后给予延续护理。患者入院后参考《骨伤科专病护理路径》以及文献[5]，制订“下肢骨折患者无栓管理快优护理工作流程”[6]：入院后立即向患者家属发放快优手册进入快优临床护理路径，患者全身状况评估、合并症诊治、DVT评估，责任护士快速完善术前准备待手术，并安排评估项目及专家评估、通知手术、术后DVT预防、康复功能锻炼等。术前采用Autar量表充分评估DVT发生风险，制订个体化DVT防治方案。如DVT发生机制健康教育、使用梯度弹力袜预防、低分子肝素的预防治疗等，围手术期对DVT予以防护。发放《骨科手术DVT防治健康宣教手册》，患者床头挂DVT标识，床旁建立DVT护理评估记录单，完善DVT护理评估记录单并做好评估记录。患者出院后分别于第1周、第2周进行电话、回诊随访各1次，此后每月回访1次，直至术后3个月。

1.2.3无栓病房管理工作流程

1.2.3.1DVT风险评估

DVT的发生受手术、创伤等多种因素影响，术前应准确识别DVT高危患者，降低DVT对患者的危害。术前采用Autar量表充分评估患者DVT发生风险并分级，术后高风险者最少每3天采用Autar量表评估1次，中风险和低风险者每周评估1次，病情变化随时评估。Autar量表是由英国学者Autar[7]设计为护理人员提供的一种DVT可预测指数，可准确评估发生DVT的危险程度，并采取相应的预防措施。该量表包含年龄、体型/肥胖指数（BMI）、活动度、特殊风险、创伤风险、手术时间、高危疾病等7个维度，适用于骨科大手术患者的DVT风险评估。根据术前Autar量表评分，≤6分为无风险，7～10分为低风险，11～14分为中风险，≥15分为高风险[7]。

1.2.3.2聚合化DVT预防护理干预

①健康教育：通过一对一口头讲解、发放图文并茂的《骨科手术DVT防治健康宣教手册》、播放视听材料及示范训练等方式向患者及其家属详细讲解DVT的形成机制、危险因素;特别告知骨科大手术、创伤、老龄、术后卧床、活动减少、疼痛等是DVT的极大危险因素，强调术后早期功能锻炼的重要性及锻炼方式。告知DVT患肢肿胀、疼痛、皮温下降、皮肤水泡、青紫等主要临床症状及后果等。术后与患者共同探讨制订针对性、个性化、规范的早期功能锻炼方案以预防DVT的发生。②基础预防：术者手术过程中操作应轻巧，避免损伤静脉内膜，围手术期规范应用止血带。术后抬高患肢30°，不在腘窝下垫枕。术后卧床期间鼓励患者主动进行肢体运动，病情许可尽早下床活动。术中术后适度补液，鼓励患者多饮水，避免脱水。围手术期注意保护患肢血管，禁止患肢静脉穿刺输液，避免使用刺激性药物。③药物预防：术后遵医嘱按时按量给予普通肝素、低分子肝素、华法林等抗凝药物治疗，注意观察患者用药后的机体反应。④物理预防：采用梯度弹力袜、电脑骨折愈合仪治疗、冰敷机、间歇式充气压力系统泵、中药外敷、CPM机、足底静脉泵等。上述措施术后均根据医嘱执行，每一项物理措施应用前应严格掌握禁忌证和适应证，正确掌握操作步骤、各仪器的调节参数、异常情况及处理措施，应用过程中注意观察患者反应、仪器运转情况、治疗效果。⑤联合预防：根据Autar量表评估的DVT风险等级及预防策略实施联合预防措施，即低风险者给予梯度弹力袜，中风险者给予梯度弹力袜+药物预防，高风险者给予梯度弹力袜+药物预防+间歇式压力系统。

1.2.4无栓病房质量控制

采用三级质量控制下肢骨折围手术期患者DVT预防，责任护士对患者的健康教育、药物预防、物理预防措施、康复功能锻炼的掌握及执行情况进行质量控制，每日早晚各1次;科室护理质量控制小组每1～2日抽查1次;护士长每周抽查1～2次。

1.3效果评价

观察比较两组患者术后第7天患肢肿胀疗效及入院时、术后第1天、第3天、第7天患肢周径和疼痛状况。①患肢周径：入院时、术后第1天、第3天、第7天由专人负责采用同一皮尺测量并记录患肢踝上10 cm、髌下10 cm及髌上10 cm周径，2次/d，取平均值。②疼痛狀况：入院时、术后第1天、第3天、第7天由专人负责采用NRS分别对两组患者的疼痛进行评估，疼痛程度0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛评分[8]。③疗效：术后第7天参照《骨科临床疗效及评价标准》[9]评价患肢肿胀的治疗护理干预效果。患肢的水肿、疼痛与用药前相比无明显改善，或是水肿消退时间>5 d为无效;患肢水肿、疼痛有所缓解，水肿消退时间3～5 d，周径减小2～3 cm，或较之前消退<1/2为有效;患肢水肿、疼痛显著消退，水肿消退时间≤3 d，周径减小≥3 cm，或较之前消退1/3～1/2为显效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

所有数据均采用SPSS 15.0统计学软件处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析;计数资料比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1两组患者不同时间段患肢不同位置的周径和NRS评分比较

两组患者患肢踝上10 cm、髌下10 cm及髌上10 cm的周径和NRS评分比较，差异有统计学意义（F组间分别为122.684、150.105、114.093、97.051，P组间均<0.001）;患肢踝上10 cm、髌下10 cm及髌上10 cm的周径和NRS评分均有随时间变化的趋势（F时间分别为52.319、70.335、41.081、22364，P时间均<0.001）;分组与时间均有交互效应（F交互分别为52.319、49.568、30.715、22.364，P交互均<0.001）。见表1。

2.2两组患者术后第7天患肢肿胀疗效比较

术后第7天患肢肿胀总有效率观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3讨论

3.1无栓病房的建立对下肢骨折患肢肿胀的意义

四肢骨折时，由于致伤原因较为复杂，在骨折的同时大多合并不同程度的血管、神经、肌肉等损伤，骨折部位静脉血流受阻、局部组织渗液渗血、组织血液供应障碍，出现肢体肿胀、疼痛、功能障碍;手术后牵引等限制性固定使肢体活动受限，局部炎症介质释放、静脉血流瘀滞等致局部组织缺氧、缺血、微循环障碍，产生大量酸性代谢产物，进一步加重组织渗出肿胀，形成恶性循环，严重者可出现深静脉血栓、骨筋膜室综合征等并发症，伤后24～72 h是肢体肿胀和疼痛的高峰期[10～11]。DVT是骨科术后最常见的并发症之一，尤其下肢骨折术后患者是DVT的高发人群。据资料报道，术后未采取预防措施的DVT发病率为40%～65%[12]，肢体肿胀是DVT的主要临床症状之一。“无栓病房”是一种全新的医护管理模式，首起于北京积水潭医院，目前国内已有多家医院的病房参与此项活动。该管理是通过多种模式筛查，评估住院患者发生血栓的风险程度，运用一系列的治疗措施，力求使患者在整个围手术期实现肺栓塞为“零”的目标，使患者安全、舒适地度过围手术期。我院创伤骨科通过建立无栓病房，引入无栓理念，采用系统规范的血栓管理模式，筛查患者的静脉血栓风险程度，实施有效的聚合化DVT预防护理干预措施，不仅可以改善术后患肢肿胀，促进预后，还减少下肢骨折术后发生DVT的风险，降低DVT发生率，减轻患者痛苦，保障医疗安全。

3.2无栓病房建立对下肢骨折患者患肢肿胀的影响

本研究结果（表1、表2）显示，入院时两组患者患肢周径无明显差异，术后第1天两组患者患肢周径均达到最高峰，随着术后时间的延长，患肢周径逐渐减小，术后第1天、第3天、第7天患肢周径观察组均小于对照组，两组在组间、时间、分组与交互比较差异均有统计学意义。入院时两组患者NRS评分无明显差异，术后第1天两组患者NRS评分显著增高，术后第3天、第7天的NRS评分逐渐降低，术后第1天、第3天、第7天观察组NRS评分均明显低于对照组，两组在组间、时间、分组与交互比较差异均有统计学意义。术后第7天观察两组患肢肿胀的疗效，观察组优于对照组。本研究建立无栓病房后，通过培训提高医护人员DVT相关知识和防控意识、规范无栓病房工作制度和流程，在患者入院时立即将其纳入无栓管理快优护理工作流程、术前进行DVT风险评估，根据评估结果对患者及家属进行系统健康教育、采用基础预防、药物预防、物理预防、联合预防等系列聚合化护理干预措施，同时加强DVT三级质量控制，最终有效改善下肢骨折术后患者患肢肿胀的程度，促进肿胀的消失，提高预后，对降低术后DVT的发生具有积极的作用。无栓病房管理与传统下肢骨折术后护理常规相比较，两者均重视术后DVT的预防，但是无栓病房的管理措施更科学化、具体化、规范化、个性化、流程化。

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（收稿日期：2018-11-20修回日期：2018-12-21）

（编辑：潘明志）