分级诊疗制约瓶颈及破解思路

宁靖佳

摘 要：分级诊疗作为深化医改的一项卫生政策，对于解决当前看病难的问题发挥着重要的作用。通过对分级诊疗相关政策以及实际运行情况进行研究，发现分级诊疗在患者、大医院、基层医疗卫生机构三个维度存在利益博弈的情况，建议通过构建一个功能互补、分工协作、信息互通、利益共享的医联体来重构我国当前医疗卫生服务体系，并辅之以合适的医保政策予以引导，进而促进分级诊疗的落实。

关键词：分级诊疗;医患利益;医联体;医疗卫生服务体系

中图分类号：R197.1        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）04-0186-03

在大医院“人满为患”、基层医院“门可罗雀”的就医现状下，有限的医疗卫生资源与人民群众日益增长的医疗卫生服务需求之间的矛盾使得当前人们看病难的问题越来越突出。国务院办公厅于2015年9月11日发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《意见》），为各地探索分级诊疗提供了指导方向[1]。但目前分级诊疗成效并不是很理想。本文通过对当前我国分级诊疗实施现状的了解，探索阻碍分级诊疗落实的原因，在此基础上提出破解分级诊疗的思路和对策建议。

一、分级诊疗实施现状

本文拟通过各类医疗卫生机构的诊疗人次数、病床使用率、不同疾病在各类医疗卫生机构的就诊率来反映当前我国分级诊疗的实施现状。

第一，各类医疗卫生机构数量与诊疗人次数。医疗卫生资源供给情况与患者就诊情况的对比最能反映分级诊疗的实施情况。据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》可知，截至2016年年底，我国医院的数量为29 140个，仅占全部医疗卫生机构数量的2.96%，而承担的诊疗人次数为326 956万人，是全部诊疗人次数的41.22%;基层医疗卫生机构数量为926 518个，占全部医疗卫生机构数量的94.22%，承担的诊疗人次数为436 663万人，仅占全部诊疗人次数的55.05%，还远未达到《意见》中“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%”的指标要求。与此同时，医院一少（数量少）一多（诊療人次多）与基层医疗卫生机构一多（数量多）一少（诊疗人次少）的对比，更加凸显出我国分级诊疗目前面临的窘境，反映出居民看病难的现象仍在持续恶化。

第二，各类医疗卫生机构病床使用率。各类医疗卫生机构病床使用率也是反映分级诊疗实施情况的一个重要指标。据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》可知，医院的病床使用率为85.3%，远远高于基层医疗卫生机构的病床使用率59.7%。这说明，患者看病仍趋向于大医院，造成基层医疗卫生机构医疗资源闲置与浪费的同时，也阻碍了分级诊疗的推进。

第三，不同疾病在各类医疗卫生机构的就诊率。不同疾病在各类医疗卫生机构的就诊率也能反映出分级诊疗的实施情况。据统计，我国每年急症、重症、疑难杂症数量大约占全部疾病数量的15%[2]，这部分患者去大医院就诊是理所应当的。但根据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》可知，医院每年承担的诊疗人次数是全部诊疗人次数的41.22%。这说明，常见病、慢性病、小病患者在医院全部诊疗人次数当中的占比仍高达63.61%，相当一部分优质医疗资源被一些常见病、慢性病、小病所占用，从而使得真正有需要的人不能及时得到满足，这在很大程度上导致人们看病“相对难”，分级诊疗难以得到有效落实。

二、分级诊疗制约瓶颈

当前我国分级诊疗试点模式主要有差异化医保报销政策、医联体构建、家庭医生签约制等模式，但所取成效甚微，各地看病难的现象仍未得以解决，究其原因，在于未能找到制约分级诊疗落实的关键瓶颈。

分级诊疗的政策目标是患者能够遵循“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医模式，各级医院能够上下联动、分工协作，共同承担起全民医疗卫生服务事业。但实际运行过程中，这一政策受到了来自患者和医院共同的阻碍，原因在于患者和医院在看病这一问题上达成了一致，即患者就医盲目向上、大医院来者不拒、基层医疗机构推诿敷衍。而三方的一致性恰恰与分级诊疗的政策目标相违背。本文将基于患者、大医院、基层医疗卫生机构三方的角度来分析政策目标与医患利益冲突的根源。具体如下：

（一）患者角度

分级诊疗要求患者基层首诊，康复回社区，但在当前基层薄弱、双向转诊不畅的医疗卫生服务格局下，这一制度无疑会损害患者的利益，必然会受到来自患者的阻挠，具体原因有以下几方面。

1.基层薄弱，难以满足日益增长的医疗服务需求。随着经济收入水平的提高，人们看病更注重的是性价比，即综合大医院和基层医院的医疗花费与其享受到的医疗服务质量的性价比来选择就医机构。基层无论是医疗设备、就医环境，还是医疗服务水平、医生专业素养等都不及大医院，患者更加信赖大医院的医生，而不相信基层医生的看病能力，故而不愿意去基层看病。

2.双向转诊面临风险。基层医院与大医院无论是信息还是资源等都存在壁垒，现有的医连体仅局限于形式上的合作，实际运行过程中各医疗卫生机构之间并未实现信息互联、资源共享、结果互认，导致上转患者面临重复检查、增加费用、延误病情等风险，下转患者因基层用药范围有限，不能享受同质化、连续性服务[3]，从而阻碍了分级诊疗的推进。

（二）大医院角度

医院作为一个独立的经济个体，其追求的是利益最大化。分级诊疗意味着大医院要释放相当一部分患者到基层，这无疑会削减大医院的收入来源，影响到大医院的收益。此外，缺乏相应的转诊标准，以及当前医保付费制度的不合理也是阻碍大医院遵循分级诊疗的又一制约因素。

1.患者意味着收入来源。在国家财政投入有限的情况下，医院为维持自身生存，必须通过增加患者人头数来增加医院收入，获取利润。分级诊疗将绝大部分患者留在基层，使得大医院收入锐减，医院难以维持自身发展，必然会选择与分级诊疗背道而驰。

2.缺乏转诊标准。由于缺乏转诊标准，医务人员凭自身主观意愿或患者意愿进行转诊[4]，许多进入康复期的患者、慢性病患者长期占据大医院床位，急症患者、重症患者“一床难求”的现象屡见不鲜，导致人们看病难的问题持续恶化，分级诊疗难以有效推进。

3.医保付费制度不合理。在总额预付制的付费方式的约束下，大医院倾向于接收病症较轻的患者，而拒收重危患者。这就导致大医院一方面非常愿意接收来自基层的门诊患者或是症状较轻的患者，另一方面又不太情愿“放人”，对于一些达到“下转”条件的患者，大医院基于自身利益的需求而选择不开下转单，导致大医院“一床难求”。

（三）基层医疗卫生机构角度

分级诊疗难以推进的另一原因在于基层没能把好关，这主要在于：

1.全科医生数量不足。截至2016年年底，我国每万人口全科医生数量为1.51人，与《意见》中“每万名城市居民拥有2名以上全科医生”的要求还有较大的差距。全科医生数量匮乏，导致其一方面无法提供基本的医疗卫生服务，另一方面也很难有精力为居民提供日常保健、心理咨询等健康服务，从而很难承担起“守门人”的责任。

2.基层医疗卫生机构接收患者动力不足。目前我国基层医疗卫生机构实行的是“收支两条线”管理，基层医生的薪酬待遇与晋升机制等与其所提供的医疗服务水平和质量脱钩，对医生缺乏激励性，造成基层医生没有动力和积极性去接诊患者[3]。另一方面，由于基层工作比较辛苦，待遇低，相较大医院而言，成长空间又比较受限，缺乏荣誉感，进而导致基层医务人员工作积极性大为下降。

3.基层医疗卫生机构自身能力有限。一直以来，我国基层医疗卫生机构建设都较为薄弱，基层医生自身能力不足，为规避医疗风险，故而出现对患者推诿敷衍、盲目向上转诊的现象。

综上，基于以上原因，患者、大医院、基层医疗卫生机构在看病这一环节达成了一致，患者有意愿、也有能力去大医院享受性价比高的医疗服务，大医院基于自身利益也倾向于接收来自基层的非转诊患者，基层医疗卫生机构没有动力也没有实力接收患者，故而造成如今大医院人满为患、基层医疗卫生机构门前冷清的局面，分级诊疗的推进举步维艰。

三、分级诊疗破解思路

分级诊疗的目的是让各级医院回归其本来的角色定位，让患者合理有序就医。只有医院和患者在看病这一环节与政策目标达成一致，分级诊疗才能够得以落实。因此，破解分级诊疗的思路在于如何确保医患利益与政策目标的一致性。对此，本文提出以下政策建议。

（一）构建一个功能互补、分工协作、信息互通、利益共享的医疗联合体

功能互补是指各级医疗机构之间的业务互不交叉与重叠。分工协作是在明确各级医疗卫生机构功能定位的基础上确保各级医疗卫生机构职责明晰，各级医疗卫生机构承担起各自相应的责任。信息互通是指打破各级医疗卫生机构之间的信息壁垒，实现信息互通、检查结果互认。利益共享是指让医联体组合内的各级医疗卫生机构作为一个整体来考核，实现彼此之间利益的一致性。对此，应采取以下具体措施。

1.明确各级医疗卫生机构的功能定位。分级诊疗落实的关键在于各级医疗卫生机构要明确自己的功能定位，三级医院以疑难杂症、重急危症为主;二级医院以康复医院、专科医院为主;基层医疗卫生机构以预防保健、常见病、慢性病等为主，避免各级医疗卫生机构因功能重叠而造成利益冲突。

2.制定转诊标准，明确分级诊疗病种。通过制定合理的转诊标准，为不同级别的医疗机构确定分级诊疗病种，按病种实行责任医疗，以此来降低大医院普通门诊业务量，控制大医院的非急症、重症患者人数，强化其急诊和专科门诊服务，进而完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制[4]，推动分级诊疗有效落实。

3.借助互联网，畅通转诊渠道。搭建信息共享平台，使得基层全科医生可以借助该平台为需要转诊的患者预约上级医院，缩短转诊患者候诊时间[5]，以此确保转诊衔接流畅，上转患者不必因重复性检查而浪费时间和金钱，甚至延误病情，下转患者也能得到医生持续关注。此外，建立绿色转诊通道，对来自基层的转诊患者优先提供接诊、检查、住院等服务[6]，确保双向转诊畅通无阻。

4.建立合理的考核指标，确保各级医院利益达成一致。将医联体组合内的各级医疗卫生机构作为一个整体来进行业绩考核，而非考核单个医院或基层医疗卫生机构的业绩。建立医联体考核指标体系，重点考核医联体技术辐射带动情况，将医疗资源下沉情况、三级医院与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标納入考核体系[7]，引导各级医院分工协作，发挥三级医院的引领、帮扶作用，提高基层医疗卫生机构的诊疗能力。

（二）提高基层诊疗能力，扩大基层用药范围

在承认基层的医疗服务水平是难以与三甲医院相媲美的情况下，如何让基层留住患者是分级诊疗的首要任务。此处的“留住”包含两层含义：一是首诊在基层;二是康复回社区。具体做法，主要以下几方面。

1.提高基层诊疗能力。首诊在基层就要提高基层的看病能力，使得患者相信在基层能够看好病。一方面，应该增加对基层优质医疗资源的投入。无论是从设备先进程度、医生资质水平以及就医环境等方面都应该加大投入，提高基层的看病能力和服务质量。如增加对基层全科医生的供给，建立数量充足、质量保障、规范有素的全科医生队伍，提高基层的看病能力，提升患者对基层的信任，从而实现基层首诊。另一方面，应该提高资源使用效率。优质医疗资源是有限的，一味地增加对基层优质医疗资源的投入并不现实。因此，可以借助互联网实行远程医疗[8]，提高基层诊疗能力的同时，也方便患者就医，使得患者能够在家门口就享受到与大医院同等水平的优质医疗服务，从而吸引患者下沉到基层就诊。

2.完善基层设施条件及扩大用药范围。康复回社区一般针对两类患者：一是肢体待康复型患者，这部分患者需要社区提供健全的康复类器材、设施等，这就要求我们提高基层的基础设施配备。二是慢性病患者，这部分患者需要长期治疗，故而亟需扩大基层用药范围，使得这些患者能够在社区医院获得所需药品而不必奔波于大医院去购买药品。此外，还可以通过延伸处方、集中配送等形式加强基层与上级医院用药对接，方便患者就近用药[6]，同时也能缓解大医院的门诊压力。

（三）医保引导

1.针对基层医院，医保机构可以实施按人头付费的方式，以此来调动基层医疗机构卫生人员的工作积极性，提升患者在基层的就医满意度;针对二、三级医院，可以采用按病种付费的方式，这是因为无论是大医院还是专科医院，其按照分级诊疗的模式接收的一般都是疑难杂症或是重症患者，这些病大都可以制定一套治疗方案，这种有针对性的付费方式可以在很大程度上制约大医院盲目接收非转诊患者及门诊患者的倾向。

2.医保作为第三方支付机构，应当发挥其对患者的引导作用。针对不同级别的医院制定差异化医保报销政策，引导患者到合适的医疗机构就诊。此外，对于经转诊患者和非经转诊患者的报销比例也应有一定的差异，以此引导人们合理就医。

综上，分级诊疗作为五大医疗卫生制度之一，其最终目的不能仅限于分流患者，更重要的是完善我国的医疗卫生服务体系，将过去医院、医务人员和病人之间短暂的、阶段性的医患关系，转变成长期的、连续的、责任制的关系[6]。把大医院和基层医疗卫生机构整合到一个完整的医疗卫生服务体系当中，实现从预防到治疗、康复、护理这样一种连续、全面的服务，从而更好地为实现“健康中国”战略而服务。

参考文献：

[1]  国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].2015-09-11.

[2]  肖俊辉，陈琴，安然，等.从新医改政策效果论医联体选择[J].西安电子科技大学学报：社会科学版，2016，（4）：22-28.

[3]  申曙光，张勃.分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设[J].学海，2016，（2）：48-57.

[4]  张慧琳，成昌慧，马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理，2015，（11）：8-9.

[5]  谷小丽，殷璇，钱东福.分级诊疗的国内外经验与实施策略分析[J].中国全科医学，2016，（28）：404-408.

[6]  加强医疗联合体建设和发展的指导意见[EB/OL].中国政府网，2017-04-14.

[7]  国务院办公厅.关于推进医疗联合体建设和发展的指導意见[Z].2017-04-26.

[8]  国家卫生计生委.关于推进医疗机构远程医疗服务的意见[Z].2014-08-21.