子宫肌瘤合并血管自发破裂一例诊治

赵江萍，李爱军，白 晶

郑州大学第一附属医院妇产科 郑州 450052

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的最常见的良性肿瘤[1]，子宫肌瘤血管自发破裂比较罕见，文献报道少于100例[2]。该病不易与其他妇产科急腹症相鉴别，容易误诊，严重时危及患者生命。本文对2018年7月2日郑州大学第一附属医院妇产科收治的一例该病患者的临床资料进行总结，并结合国内外文献，分析该病的临床表现、鉴别诊断及治疗方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料患者，女，47岁，平素月经规律，月经周期4～5 d/32～33 d，末次月经2018年6月23日，无血块，无痛经。2018年7月2日以“无明显诱因出现持续性腹痛10 h”为主诉收入郑州大学第一附属医院妇产科。现病史：全腹性疼痛，不可耐受，晕厥1次，伴有头晕，无乏力、恶心、呕吐，无头痛、眼花、视物模糊。在当地医院彩超提示腹腔积液，测尿HCG呈阴性，贫血，给予输血治疗。孕2产2，已结扎。既往体健，无高血压、糖尿病、心血管等疾病史，无家族类似病史。入院后查体：体温36.5 ℃，脉搏105次/min，呼吸23次/min，血压89/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，贫血貌(持续输血)带入病房，下腹有压痛且存在移动性浊音。妇科检查示：外阴发育正常，已婚已产式，阴道畅，容2指，宫颈正常大小，轻度糜烂，有触痛及摇举痛。盆腔疼痛，触诊不满意。外院彩超示：子宫体大小约49 mm×42 mm×36 mm，宫颈长约37 mm，肌层回声均匀，内膜厚约2 mm，子宫右前方有一范围约112 mm×60 mm的不均质回声包块，边界清，形态欠规则。血HCG阴性。本院床边心电图示：窦性心动过速。彩色多普勒显示：可见点线状血流信号；提示：①子宫右前方不均质回声包块(来源于卵巢？)。②腹腔积液(大量，考虑积血)。行腹腔穿刺术，穿刺出10 mL不凝血。初诊为“①盆腔包块。②盆腔积液。③失血性休克？”。

1.2治疗方法患者存在手术指征，立刻急诊进行腹腔镜探查术。术中探查清理盆腔积血约2 000 mL，见子宫后壁近宫底处一10 cm包块，紫黑色，包块蒂于子宫浆膜下，近宫壁处可见约2 cm的破口，切除包块后，创面渗血明显，考虑静脉出血，给予电凝止血。术中送快速病理示：(子宫肿瘤)梭形细胞肿瘤，倾向于平滑肌瘤，局部瘤细胞丰富。给予腹腔镜下子宫肌瘤切除术+子宫修补术。术中情况如图1A～C所示。

1.3结果患者术后常规病理(图1D))示：(子宫肿瘤)梭形细胞肿瘤，倾向于平滑肌瘤；免疫组化：SMA(+)，Desmin(部分+)，Caldesmon(灶+)，CD10(灶+)，ER(+)，Ki-67(2%+)。术后给予悬浮红细胞2 U，血浆400 mL输注，并给予补液及抗感染对症治疗。术后复查血常规：血红蛋白为75 g/L，复查彩超未见明显异常。9 d后痊愈出院。

A：术中探查见盆腔积血；B：子宫破裂口缝合后；C：可见子宫后壁近宫底有一紫黑色包块；D：术后病理结果提示符合梭形细胞肿瘤(HE，×100)

图1患者术中情况和术后常规病理

2 讨论

国内外文献[3-6]对子宫肌瘤血管自发破裂的临床特点进行了总结：①多发于40～50岁女性，产后也可发病。②患者首发为急腹症，表现为腹痛。③通常情况下出血较多，可形成失血性休克。④多发生于较大的子宫肌瘤，以有蒂的浆膜下子宫肌瘤最为常见。⑤通常与子宫肌瘤的病理类型无关。⑥术前明确诊断很难，超声检查有助于血流信号的检测，但也由于腹腔积血的影响，使得超声检查无法显示出血的起源。

该患者入院时，各项指标进展表明为失血性休克，而由于腹腔积血的原因，彩超不能明确包块性质，术前诊断无法明确，但腹腔穿刺出不凝血，提示具备手术指征，因无法继续明确诊断，只能选择急诊手术，行腹腔探查术，进一步在术中明确诊断。该患者肌瘤达10 cm，也表明其日常生活中未进行必要的妇科体检。

除了明确诊断外，该病的鉴别诊断也极为重要[7-10]。①肝脾破裂：常由外伤引起，病因明确。②黄体囊肿破裂：常发生于月经前，可结合症状，如恶心、呕吐相鉴别。③异位妊娠破裂：血HCG常为阳性，且有停经史，可以此鉴别。④滋养细胞肿瘤破裂：滋养细胞肿瘤破裂时可导致急性腹痛及腹腔大出血，血HCG异常增高，可予以鉴别。⑤卵巢肿瘤蒂扭转：常无腹腔积液。⑥卵巢巧克力囊肿破裂：巧克力囊肿多数有痛经史及月经不调史，可以此来鉴别。另外本病还需与卵巢其他性质肿瘤破裂相鉴别。对于该患者而言，彩超无法明确患者子宫右前方不均质包块是否来源于卵巢，并且卵巢其他性质肿瘤(如浆液性囊腺瘤、转移性肿瘤、纤维瘤等并无特殊病史)破裂后亦可导致腹痛及大量出血，无法在术前与之相鉴别，只能通过术中快速病理确诊。

总之，子宫肌瘤血管破裂是一个罕见的妇产科急腹症，具有致命的后果，并且缺乏有效的诊断方法，期待出现特异的影像学等方法协助诊断。另外，提倡中年女性应定期做妇科体检，以便对可能存在的疾病做到早发现、早治疗、早防治。