2017年秭归县人民医院细菌耐药性监测

龚 萍， 李彩华， 孙天赐， 宋 淼， 龚 莲， 史海霞， 邓 力， 陈绪林

细菌耐药性具有地域特点，不同地区或同一地区不同医院细菌的耐药性会有差异。及时了解本地区和本医院的耐药状况，对指导临床合理应用抗菌药物有重要意义。本研究分析秭归县人民医院2017年细菌耐药监测数据，了解临床分离菌的分布及其对常用抗菌药物的耐药现状，为临床经验用药提供参考。现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 收集本院2017年1月1日－12月31日临床分离株，剔除同一患者相同部位的重复菌株，按统一方案进行药敏试验。

1.1.2 抗菌药物 抗菌药物纸片为英国OXOID公司商品。β内酰胺酶测定用头孢硝噻吩纸片、ESBL确证试验用头孢噻肟-克拉维酸和头孢他啶-克拉维酸纸片为美国BBL公司商品。青霉素和万古霉素E试验条为法国BioMereux公司商品。

1.1.3 培养基 药敏试验培养基为MH琼脂，肺炎链球菌及各组链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SR158营养补充剂。上述培养基和试剂均为英国OXOID公司的商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用CLSI 2017年版标准推荐的纸片扩散法（K-B法）进行药敏试验。K-B法测定卡他莫拉菌对抗菌药物的敏感性。质控菌株为金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619、流感嗜血杆菌ATCC 49247和

ATCC 49766。

1.2.2 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的β内酰胺酶。按CLSI 2017年版推荐的方法筛选和确证大肠埃希菌、肺炎克雷伯、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌产ESBL菌株。

1.2.3 肺炎链球菌对青霉素耐药性的检测 采用青霉素E试验条测定其MIC值，脑膜炎和非脑膜炎株分别按CLSI 2017标准判定为青霉素敏感、中介或耐药（PSSP、PISP和PRSP）株。

1.2.4 VRE检测 万古霉素纸片法测定结果为不敏感肠球菌，按CLSI要求进行菌株再鉴定，用万古霉素E试验条测定MIC值来判定敏感、中介或耐 药。

1.2.5 耐药菌株定义 由于本院未做黏菌素和替加环素的药敏试验，广泛耐药（XDR）株的标准设定为：对除黏菌素和替加环素外其他抗菌药物全耐药者。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一种药物耐药 者。

1.2.6 统计分析 药敏试验结果按2017年CLSI推荐的折点判读，并采用WHONET 5.6软件进行数据处理和分析。其中磷霉素的判断标准仅针对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌，肠杆菌科细菌头孢哌酮-舒巴坦判断标准参照头孢哌酮的折 点。

2 结果

2.1 标本来源及分布

1 967株临床分离菌中，革兰阳性菌380株（19.3%），革兰阴性菌1 587株（80.7% ）；住院患者1 805株（91.8% ），门诊患者162株（8.2% ）。菌株标本来源依次为：痰液64.1%、伤口脓液15.5%、尿液12.3%、血液3.5%、无菌体液1.7%、其他标本2.9%。分离排名前10位细菌分别为：大肠埃希菌478株（24.3 %）、肺炎克雷伯菌347株（17.6%）、金葡菌199株（10.1%）、铜绿假单胞菌172株（8.7%）、流感嗜血杆菌108株（5.5%）、肺炎链球菌96株（4.9%）、鲍曼不动杆菌81株（4.1%）、阴沟肠杆菌株75株（3.8%）、产气肠杆菌55株（2.8%）、卡他莫拉菌50株（2.5%）。社区获得性肺炎（CAP）的主要菌群包括流感嗜血杆菌（108株）、肺炎链球菌（96株）和卡他莫拉菌（50株），检出率为12.9%（254/1 967）。

2.2 革兰阳性菌的耐药性

2.2.1 葡萄球菌属 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别占各自菌种的19.6%和69.0%。金葡菌D试验阳性者占37.8%，成人和儿童患者的MRSA检出率分别为14.4%和25.0%。MSSA对青霉素耐药率高达93.8%，对红霉素、克林霉素、阿奇霉素耐药率均＞50%，对其他大多数抗菌药物耐药率均≤10%，MRSA对各类测试抗菌药物的耐药率较MSSA显著为高。MRSA对红霉素、克林霉素、阿奇霉素、四环素耐药率亦较高，但对庆大霉素、左氧氟沙星、利福平等耐药率较低，敏感率均≥79.5%。 MSCNS共9株，其中8株耐青霉素和红霉素、5株耐克林霉素、3株耐庆大霉素、2株耐左氧氟沙星、1 株耐甲氧苄啶-磺胺甲唑。MRCNS对抗菌药物的耐药率均高于MSCNS。葡萄球菌属中均未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药株。见表1。

表1 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 1 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 粪肠球菌对绝大多数测试抗菌药物的耐药率显著低于屎肠球菌，未发现两菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药菌株。粪肠球菌对氨苄西林和呋喃妥因全敏感，但屎肠球菌对两药的耐药率分别为90.5%和53.3%。见表2。

表2 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肺炎链球菌 96株肺炎链球菌均为非脑膜炎分离株，儿童40株，成人56株。所有菌株采用青霉素E试验条测定其MIC，按2017年CLSI非脑膜炎分离株判断标准，PSSP 88株，占91.7%；PISP 5株（成人4株、儿童1株）；PRSP 共3株（均为儿童）。药敏结果显示对红霉素、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较高。儿童株中未出现左氧氟沙星耐药株，成人株耐药率为1.8%。但未发现万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株。见表3。

2.3 革兰阴性菌的耐药性

2.3.1 ESBL检测 大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌中的ESBL检出率分别为42.3% 、15.9 %、33.3 %。检出XDR10株，其中鲍曼不动杆菌9株、大肠埃希菌1株；CRE中大肠埃希菌4株、肺炎克雷伯菌 3株。大肠埃希菌对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南耐药率均≤7.5%，对喹诺酮类药物的耐药率近40%，对呋喃妥因的耐药率为16.7%。肺炎克雷伯菌对左氧氟沙星、头孢吡肟、亚胺培南和美罗培南耐药率低；对头孢唑林、头孢呋辛耐药率为24.6%、16.2%。阴沟肠杆菌对阿米卡星、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和酶抑制剂复方制剂的耐药率低；对头孢唑林的耐药率高达88.0%。鲍曼不动杆菌除对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率为42.0%外，对其他测试抗菌药物耐药率为25.0%～35.8%。铜绿假单胞菌除对氨曲南的耐药率为11.6%外，对氨基糖苷类、环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类和酶抑制剂复方制剂的耐药率均低于10%。见表4。

表3 肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

表4 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3.2 流感嗜血杆菌 108株流感嗜血杆菌中β内酰胺酶总检出率56.5%，成人株和儿童株中的检出率分别为46.9%和60.5%。该菌对左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南全部敏感；对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率高，儿童株和成人株中分别为75.7%和67.6%。本实验室采用的是纸片法，头孢曲松用E试验复核，呈敏感；无阿奇霉素E试验，用纸片法复核，仍呈耐药。见表5。

表5 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of H. in fluenzae to antimicrobial agents（%）

2.3.3 卡他莫拉菌 50株卡他莫拉菌的β内酰胺酶全部呈阳性。卡他莫拉菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑、阿莫西林-克拉维酸的敏感率均超过90%，但对阿奇霉素和红霉素耐药率均在50%以上。见表 6。

3 讨论

2017年我院分离菌株数与2014年相比[1]，菌株数增长47.0%（1 967株对1 338株），门诊菌株分离率从2014年1.9%增长至2017年 8.2%。 反映二级医院特点的CAP菌株如流感嗜血杆菌（5.5%）、肺炎链球菌（4.9%）、卡他莫拉菌（2.5%），分别在前10位菌株的第5、6、10位。肺炎链球菌占比从2014年的2.8%上升至2017年的4.9%。上述苛养菌在全年细菌中和门诊分离株中占比上升。

2017年本院MRSA的检出率为 19.6%，相比较于2014年[1]、2015年[2]、2016年[3]检出率，呈下降趋势，与文献报道一致[3]。除万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺外，MRSA对所测试的抗菌药物耐药率显著高于MSSA。MRSA对克林霉素、阿奇霉素和红霉素的耐药率高达79.5%～87.2%，国外有关MRSA和社区获得性MRSA感染治疗的指南和文献[4-5]均推荐克林霉素作为治疗用药之一，但从本院2017年的监测数据来看MRSA对克林霉素的耐药率高达79.5%，2016年CHINET细菌耐药监测数据显示MRSA对克林霉素耐药率为66.7%[3]，据此认为克林霉素不适合本院或亦不适合我国MRSA感染的经验治疗。MRSA对庆大霉素、左氧氟沙星、利福平耐药率低，敏感率达79.5%～92.3%。

肺炎链球菌是引起儿童和成人CAP的主要病原菌，红霉素及其他大环内酯类抗生素曾对肺炎链球菌有良好抗菌活性，特别是阿奇霉素、克拉霉素，兼具对非典型病原体、流感嗜血杆菌的抗菌活性，被推荐为CAP及其他呼吸道感染经验治疗一线用药。但随着大环内酯类抗生素的广泛应用，已呈现较高耐药率，本实验室数据显示肺炎链球菌对克林霉素、红霉素耐药率儿童株均为97.5%，成人株为91.1%和92.9%。2016年[3]、2017年[6]CHINET细菌耐药监测网报道成人PISP、PRSP，儿童PISP对红霉素的耐药率高达100%。虽然肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率较高，但由于其在肺组织浓度高，目前仍可作为经验用药的选择，但不宜单独作为首选治疗，可与β内酰胺类抗生素联合应用或选择喹诺酮类药物[7]。

本组资料显示肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素高度敏感，大肠埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为39.6%和37.9%。大肠埃希菌是泌尿系感染最主要的病原菌，临床上经验性治疗泌尿系感染时往往会选择环丙沙星或左氧氟沙星，此外，在农牧业等其他领域中喹诺酮类药物的滥用情况亦不容忽视，过度的不合理使用可能是导致大肠埃希菌在我国对喹诺酮类药物高耐药的主要原因。

2017年铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌分离率排第4和第7位，成为本院ICU常见分离菌，可能与近年来插管、机械通气等侵袭性操作的广泛使用有关。本研究中还检出耐碳青霉烯类菌株和XDR菌株，全部来自于ICU。ICU患者病情危重、自身抵抗力差、大量使用抗菌药物，并留置多种侵袭性导管，极易引起医院感染和细菌耐药。应规范医师的用药习惯，提高护理质量，加强消毒隔离措施及手卫生，避免因交叉感染引起医院感染暴 发。

二级医院分布广泛，收治的多为社区感染患者，处于抗菌药物使用的前沿，鉴于其特殊性，如将二级医院纳入全国细菌耐药监测网，能更全面反映抗菌药物使用情况，同时可不断提高二级医院微生物室综合业务能力，加强实验室管理，合理规范使用抗菌药物，为类似级别医院防止细菌耐药性产生提供可参照资料。