问题导向式学习在呼吸系统解剖教学中的初步应用与思考*

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(1.蚌埠医学院人体解剖学教研室，安徽蚌埠 233030；2.蚌埠医学院第一附属医院功能科；3.蚌埠医学院基础医学院)

问题导向式学习(problem based learning，PBL)是在医学教育中一种使用临床病例作为学生学习基础和临床医学知识的教育方式，目前国内外对于PBL的定义仍有差异，但是主流的观点认为PBL是以病人问题为特征，以学生积极能动学习为主，分小组，在导师的引导下进行自主探究学习的方式[1]，它与传统医学课程教育学习方式有很大不同。传统教育模式下，医学生在大学初期获得基础医学的背景知识，而在大学中后期才将这些知识应用于临床诊断和处理问题，这种模式无形中在基础和临床医学之间制造了人为的鸿沟，但其在对医学知识广泛的涵盖面和专一的系统化方面有一定优势[2]。问题导向式学习以认知心理学为理论框架，在某种程度上弥补了传统医学教育上的缺陷，提高了学生学习兴趣和发现问题、解决问题的能力[3-4]。目前PBL模式已经在全世界众多医学类院校普及和广泛开展。

系统解剖学既是基础医学的重点学科，又是临床医学的基石，而临床病人最基本的期望是医生富有同情心、关心他人和对医学基本知识有足够的了解，但是这门必修课程的知识信息量大，许多组织结构复杂抽象。传统教学法采用大班授课，教师与学生互动较少，学生的积极性逐渐下降，畏难情绪逐渐增加。呼吸系统在系统解剖学内脏学中属于较难理解的一个系统，其中有关肺和胸膜等概念和知识点的掌握更加困难(如两肺的18-20个肺段)。目前有研究在解剖学某些系统中开展PBL教学并取得一定效果[5]，但该教学法在呼吸系统解剖结构中的应用未见报道。因此，在现代医学课程大力推进改革的背景下，本研究将PBL教学法初步应用于呼吸系统的解剖教学中，旨在为解剖学教学寻找到一条能够尽量减少教育弊端、最终完成解剖学教育终极目标的道路进行探索。

1 资料与方法

1.1一般资料 以入学成绩无差异为基准采用计算机选取蚌埠医学院2017级临床医学专业(五年制本科)在校学生120人，随机分为传统教学组和PBL教学组，60人/组，其中传统组男32人、女28人，年龄(19.6±1.9)岁；PBL组男34人、女26人，年龄(20.1±1.8)岁。两组样本的性别、年龄分布差异无统计学意义(P>0.05)。采用柏树令和应大君主编的第8版《系统解剖学》(人民卫生出版社)为教材，学时数为9学时。

1.2方法

1.2.1传统教学法 课前教师根据呼吸系统教学大纲要求，合理安排教学重难点和进度，课中采用多媒体PPT课件、模型、标本和视频等方法，主要运用讲授式阐述呼吸系统各个部分，学生全程聆听教师讲解，做好笔记和注释。

1.2.2PBL教学法 首先由教研室PBL案例编写团队根据临床医学专业学生的特点、培养目标和呼吸系统教学大纲的要求，撰写相应的PBL案例。为模拟学生在今后临床工作中可能遇到的真实情景，团队与第一附属医院胸外科的临床医生合作，选取一例典型肺癌患者的病例，编写了题为《某学术交流会上的一次对话》的案例。考虑到适用对象为入学不久的医学生，并不具备扎实的临床基础，所以本案例中与临床实际操作和应用的知识未拓展过深，而是把侧重点更多地放在呼吸系统相关的解剖概念和原理，同时还涵盖了医学伦理、人文情怀等方面的内容。案例编写完成后，将60名学生随机分为4个PBL小组(15人/组)，每组配备1名经过PBL教学培训的有资质的导师。整个PBL实施过程包括3次集中讨论(三幕)，3学时/次。每次讨论结果将在下一次以PPT的形式呈现，最后每人以撰写一份学习报告的形式完成对此案例的分析和总结。

1.3效果评价体系

1.3.1基本知识测试 课程结束后从教研室题库中随机调取不同题型，从掌握(40 %)、熟悉(30 %)和运用(30 %)3个方面考核学生对理论知识的接受程度，分值为100分，并组织教研室集体阅卷，对最终成绩进行统计分析。

1.3.2临床模拟测试 由两部分组成，一是组织考核学生对模型、局部和大体标本上有关呼吸系统器官和结构的辨识度，二是从第一附属医院胸外科调取与PBL案例相似的病例，组织考核学生从诊断和治疗等方面对临床病例的分析情况。临床模拟测试总分100分，以上两部分各占50 %，分为优秀、良、中等、差4个等级。

1.3.3问卷调查 由教研室PBL小组拟定问卷调查表并向学生发放，从激发学习动机、提高自我导向能力、提高批判性思维、早期临床思维的建立、提高人际交往能力和教学过程满意度6个方面分析和评判教学效果，调查表发放和收回过程PBL相关授课教师不参与。

2 结果

2.1基本知识成绩对比 掌握部分的理论知识两组学生得分差异无统计学意义(P>0.05)，而熟悉部分的理论知识和运用部分的知识PBL组学生得分高于传统组(P<0.05)。见表1。

表1 两组学生基本知识成绩比较分)

2.2临床模拟测试对比 PBL组优秀、良、中等、差的学生分别为28人、17人、11人和4人，而传统组分别为15人、13人、14人和18人，PBL组学生成绩优于传统组(Z=2.281，P=0.033)。

2.3问卷调查对比 PBL组学生在激发学习动机、提高自我导向能力、提高批判性思维、早期临床思维的建立、提高人际交往能力和教学过程满意度6个方面均优于对照组(P<0.05)见表2。

3 讨论

目前国内医学生在进入医学院校的一两年内需要完成人体解剖学的课程，在此学习期间将所学解剖学理论应用到临床的机会少，使医学生觉得所学习的解剖知识与临床没有明显相关性，并有枯燥乏味的心理。而当医学生真正接触到临床实际工作已是大学的后期，此时医学生对人体器官和系统基本结构和位置等解剖知识存在大量遗忘的现象，所以传统的授课式教学割裂了基础与临床之间的联系，并没有发挥好其纽带作用[6]。

表2 两组学生问卷调查比较(n=60)

PBL的教育模式可以避免以上很多这些问题。不同的学科，特别是基础和临床科学，贯穿于整个PBL课程。因为医学生需要尝试了解和解决临床问题，所以他们会主动积极地了解正常的人体结构和功能，并将这些知识运用到他们寻找的解决方案上。一幕幕的持续学习过程可以帮助医学生保持并不断增加学习兴趣、激发学习动机。医学生经过导师的初步帮助可以决定他们自己的学习需求和需要的策略(如利用图书馆网络资源和学习网站等)，无形之中培养了医学生自我导向的学习技能，这可以帮助医学院的毕业生成为终身学习者。PBL活动还汇集了来自不同学科的教师，从开始规划和开发课程以及以后的教学和评估学生，在促进基础教师和临床医生之间的互动和合作研究方面也起到了重要作用。因为PBL的过程是与临床密切相关的、有趣的、甚至是刺激的，所以大多数医学生喜欢并享受这种积极参与的过程，而导师也往往倾向于能与医学生有更多的接触机会，通过这种方式大大降低了医学生和教师之间传统的隔阂感。

因此，绝大多数观点认为PBL具有传统教学所欠缺的优势，主要体现在：学习环境更人性化，促进了应用于临床环境中的知识的掌握和运用，提高了医学生的学习动机，增强了医学生自主学习(自我导向)技能，培养并提高了临床推理和问题解决技巧，促进了深度而不是肤浅的学习，促进了医学生和教师之间的交流，促进了部门间的合作(特别是基础和临床科学之间)[7-8]。本次研究结果中，基本知识测试考核环节掌握部分的理论知识两组学生得分无明显差异，而熟悉部分理论知识和运用部分知识PBL组学生得分高于传统组，同时临床模拟测试考核环节PBL组学生成绩优于传统组，这表明通过PBL的案例学习，学生对呼吸系统的基本解剖知识的掌握是扎实的，并且初步具备了临床病例诊断和治疗的思维方式；问卷调查环节也表明PBL组学生在激发学习动机、提高自我导向能力、提高批判性思维、早期临床思维的建立、提高人际交往能力和教学过程满意度6个方面均优于传统组。

当然，任何一种教学方式都有它的不足之处，有研究表明PBL教学对学生基本理论知识的掌握并未取得比传统教学更好的效果[9]，这一点在本研究中基本知识测试考核环节两组学生对掌握部分的理论知识成绩无明显差异也有所体现。另外，PBL的优势如增强了学生的学习动机、有助于人际交往技能的发展等方面目前没有一个非常好的评判标准。PBL模式之所以没有在许多大学普遍开展还与其较高的成本有关，如对教师的数量、时间、教材和其它资源的需求。

综上所述，我们认为目前在系统解剖学中运用PBL教学法，在激发医学生学习兴趣和动机、培养其发现问题和解决问题能力、建立临床思维等方面具有比传统教学法更大的优势。今后的教学改革中我们将进一步积极探索，将不同的教学方法有机结合起来，让解剖学这门课程在医学生的职业生涯中发挥出应有的作用。