异基因造血干细胞移植治疗儿童急性髓系白血病的临床观察

贾晨光 周 翾 王 彬 朱光华 秦茂权

(国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心 儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室 儿科学国家重点学科 儿科重大疾病研究教育部重点实验室，北京 100045)

儿童急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)是一组临床及生物学上具有异质性的恶性疾病，目前确切的发病机制不明。相对于儿童急性淋巴细胞白血病，儿童AML预后差。而在过去的十几年中儿童AML预后持续改善，总缓解率已经达到90%，近年来国际上大的治疗中心相关报道[1-5]其长期生存率已达到70%左右。异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是治疗AML的重要方法，尤其是针对高危及难治、复发的患者。但移植合并症的高发生率，对预后的影响，以及移植患者危险度评估分层治疗、移植在整体治疗中介入的时机等，在不同研究中心目前尚存在争议。本研究主要回顾性分析近10年首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心allo-HSCT治疗儿童AML临床疗效并发现可能的影响预后的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2006年1月至2016年1月，在首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心明确诊断为急性髓系白血病并进行异基因造血干细胞移植治疗的46患者作为研究对象。 其中男性23例，女性23例，中位年龄6.5岁(1.1～15.5岁)。

1)诊断标准[6-7]：所有入组病例需经形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学诊断与分型，明确诊断及分型，并进行危险度评估。

2)纳入标准：明确诊断为 AML并接受HSCT治疗的患儿。

3)排除标准：①急性早幼粒细胞白血病；②暂时或姑息性治疗，而不按照标准治疗方案进行治疗的病例。

1.2 治疗方案

1.2.1 化学药物治疗(以下简称化疗)

采用AML-BCH05治疗方案。

1)诱导缓解治疗：诱导缓解治疗采用DAE方案，即柔红霉素(daunorubicin, DNR)和阿糖胞苷(cytosine arabinoside, Ara-C)、依托泊苷(etoposide, VP16)为联合方案。Ara-C 每次100 mg/m2，d 1～7，1次/12 h静脉注射，共 14 剂；DNR 40 mg/(m2·d)，d 1、3、5，共3剂；VP16 100 mg/(m2·d)，d 1～5，共5剂；共完成2个疗程诱导治疗。

2)巩固治疗：诱导治疗后予3个疗程巩固治疗，包括1个疗程米托蒽醌(mitoxantrone, Mit)+ Ara-C(MA方案)和2个疗程大剂量Ara-C治疗(CLASP方案)。MA方案为Mit 10 mg·m-2·d-1，d 1～2，1次/12 h，共 4 剂；每次Ara-C 2 g/m2，d 1～3，1次/12 h静脉点滴，共 6 剂。CLASP方案为Ara-C每次3 g/m2，低危共12 g，d 1～2，1次/12 h静脉点滴，共 4 剂，中、高危共18 g，d 1～3，1次/12 h静脉点滴，共 6 剂，左旋门冬酰胺酶(L-asparaginase, L-ASP)6 000 U·m-2·d-1，d 3，第 6 剂 Ara-C 后 3 h肌注，共 1 剂。

1.2.2 造血干细胞移植

1)移植适应证及时机：经过诱导治疗后，中高危患者、髓系肉瘤患者启动人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型。根据患者危险因素评估，结合配型及供者来源、经济因素选择造血干细胞移植治疗。

2)供者及干细胞来源：供者来源方面，包括无关供者，亲缘全相合及半相合供者。干细胞来源包括骨髓及外周血干细胞。

3)预处理方案：2010年前主要采用以马利兰(busulfan, BU)+环磷酰胺(cyclophosphamide, CY)为基础的清髓预处理方案，具体为：BU 3.2 mg·kg-1·d-1，d-7～-4静脉滴注；CY 60 mg·kg-1·d-1， d -3～-2。2010年后采用改良的清髓预处理方案： Ara-C 4 g·m-2·d-1， d -10～-9；BU 3.2 mg·kg-1·d-1，d -8～-6；CY 1.8 g·m-2·d-1，d -5～-4； 司莫司汀(semustine, CCNU) 250 mg·m-2·d-1，d-1；以髓系肉瘤为主要表现的患者采用全身照射(total body irradiation, TBI)+氟达拉滨(fludarabine, FLU)+CY为主的清髓预处理方案。

4)移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)的预防：本研究中采用霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)联合环孢素A(cyclosporine, CsA)加短程甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)预防GVHD。CsA用法：d-7开始使用CsA 2.5 mg·kg-1·d-1静脉滴注，待浓度稳定后改为4～6 mg·kg-1·d-1口服，每周监测血药浓度，根据血清药物浓度调整环孢素剂量，使其血清浓度控制在200 ng/mL左右，d60起逐渐减量。亲缘半相合移植：MMF d-1起口服；MTX 15 mg/m2，(d 1、3、6、9)静脉注射。部分非亲缘患者加用ATG预防急性GVHD，抗胸腺免疫球蛋白(anti thymocyte globulin, ATG)2.5 mg·m-2·d-1，d -5～-2。以上用药均根据患者有无GVHD调整剂量与用药时间。

5)植入标准检测方法：嵌合率采用PCR检测短片段串联重复(short tandem repeat, STR)。性染色体转变、STR转为供者型或血型转变均为判断供者型植活的证据。以中性粒细胞连续3 d≥0.5×109/L的第1天为粒系植入日期；以血小板连续7 d≥20×109/L且未输注血小板的第1天为血小板植入日期。

6)供者淋巴细胞回输(donor lymphocyte infusion, DLI)：对移植后半年，监测微小残留病(minimal residual disease, MRD)转阳性或MRD升高大于1个对数级，以及有髓外病灶复发的AML患者，给予DLI治疗。CD3+细胞数由1×106/kg开始，并监测MRD、瘤灶及嵌合率。

1.2.3 缓解状态评估及随访终点

完全缓解(complete remission, CR)：骨髓增生正常，幼稚粒细胞 ≤ 5%；部分缓解(partial remission, PR)：骨髓增生正常，幼稚粒细胞 6%～19%；未缓解(no remission, NR)：骨髓幼稚粒细胞 ≥ 20%。治疗相关死亡(treatment related mortality, TRM)定义为由于治疗原因引起的，且疾病进展或复发等其他原因无关的死亡；总生存率(overall survival, OS)的计算自患者发病起至死亡时间为止，存活患者随访时间截至2016年12月31日。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件，采用Kaplan-Meier生存曲线评估患者的OS及累积复发率(cumulative relapse rate, CRR)，组别比较采用Log-rank检验。影响预后因素分析采用多因素Cox回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

46例进行造血干细胞移植的AML患者，全部植入成功。46例患者中合并髓系肉瘤8例。HLA配型相合无关供者(matched unrelated donor, MUD)5例，HLA配型相合亲缘供者(matched sibling donor, MSD)14例，单倍型相合供者(haploidentical, HAPLO)27例。2010年前、后移植病例数分别为17及29例，至随访结束，15例患儿死亡，其中8例复发死亡。复发死亡病例中，移植100 d内重症感染2例(其中包括1例复发患者)，TMA 3例，PTLD 1例，Ⅳ° GVHD 1例，慢性广泛性GVHD 1例。

2.2 生存分析

2.2.1 生存率及复发率

本组46例患者，5年OS是(61.1±8.7)%，中位生存时间为77.3个月。5年CRR为(16.0±6.0)%。

2.2.2 不同组别生存率比较

采用kaplan-Meier法的Log-rank检验比较不同组别OS差异。2010年前后移植患者、不同供者来源(MSD/MUD/Haplo)、移植前缓解状态、移植前缓解次数、是否合并GVHD在对OS影响上差异无统计学意义(P>0.05 )。对于不同程度的GVHD，由于Ⅲ°以上GVHD仅有1例，未做统计学分析(图1～5)。

图1 2010年前后不同阶段移植对总生存率影响比较 Fig.1 Influence of the transplantation at the different years on the cumulative overall survival rate

图2 不同供者来源间对总生存率影响比较Fig.2 Cumulative overall survival with different donors

MSD：matched sibling donor；MUD：matched unrelated donor；Haplo：haploidentical donor.

图3 移植前缓解状态对总生存率影响比较Fig.3 Cumulative overall survival with different remission status before transplant

CR:complete remission;PR:partial remission;NR:no remission.

图4 移植前不同缓解次数对总生存率影响比较Fig.4 Cumulative overall survival with different remission times before transplant

CR1：complete remission；CR2：second complete remission.

图5 移植后是否合并GVHD对总生存率影响比较Fig.5 Cumulative overall survival of GVHD

GVHD:graft versus-host disease.

2.2.3 预后因素回归分析

由于样本量较小，以0.10为变量入选水准，以移植时年龄、AML类型、髓系肉瘤、移植时缓解状态(以CR为参比)、缓解次数(以CR1为参比)，以死亡为因变量，拟合Cox回归模型。髓系肉瘤、2次缓解的回归系数具有显著性，RR值分别为5.7 (95%CI：1.2～27.4)和7.1 (95%CI：1.5～34.5)，详见表1。

2.3 合并症

46例移植患者中，移植后出现GVHD的患者共25例(54%)，其中Ⅰ°～Ⅱ°GVHD 24例，Ⅲ°以上GVHD 1例，慢性GVHD 8例。血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)3例，慢性肺部间质病变并伴有肺功能异常的4例。重症感染6例，其中感染导致死亡2例。移植后淋巴增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorders, PTLD)1例。移植后进行DLI共14例，其中2010年前2例，2010年后12例。

表1 影响预后因素回归分析Tab. 1 Regression analysis of prognostic factors

3 讨论

随着化疗及移植方案的改进，儿童AML预后持续改善。本研究回顾性分析了本中心近10年接受allo-HSCT的AML患儿，由于前后5年预处理方案的不同以及DLI和支持治疗综合策略的改变，本组研究比较了前后5年不同时期的OS，虽然差异无统计学意义，但在生存曲线上仍可看出后期患者生存率有所改善。在预处理方案的选择上，本研究采用以BU/CY为主的清髓预处理方案，后期5年主要以改良后Ara-C/CCNU/BU/CY方案为主，说明了改良预处理方案与经典方案相比的有效性和安全性，并且伴随着后期治疗策略的改变，生存率也在持续改善。分析原因，在后期，由于支持治疗的进步，没有出现因重症感染导致死亡的病例。监测MRD技术的进步，使12例患者在形态学复发前接受了抢先性的DLI治疗，而在前5年仅有2例DLI。一项对88例接受Haplo-HSCT进展期白血病的患者进行的回顾性研究[8]中，67例予改进DLI方案，21例未予，其2年复发率分别为36%和55%(P=0.017)，3年OS为31%和11%(P=0.001)，无病生存率(disease free survival，DFS)为22%和11%(P=0.003)，有效提高了生存率以及降低了复发率。北京大学人民医院的一项针对212例接受allo-HSCT的白血病患者研究[9]同样提示后期治疗的患者在生存率和合并症的改善上均有所提高。这主要得益于allo-HSCT预处理方案的改进、供者选择的多样性、MRD的监测、感染的控制以及病原的监测手段、综合支持治疗的进步以及移植专业人员/团队的成熟。

allo-HSCT在整个治疗方案中的介入时机是一个关键问题。在诱导治疗一到两个疗程马上行移植，会面临仍有相对较高MRD的问题，而5个疗程后行移植也不会增加治疗的优势[10]。但本组研究中，4例患者由于一线及二线化疗方案均效果不佳，在移植前始终处于形态学未缓解状态，在移植后1例死亡，其余3例预后良好，从本研究的结果也看出未缓解组在OS上与移植前CR组差异无统计学意义，虽然病例较少，但也提示移植前无法达到CR预后不一定很差。Leung等[11]在回顾性分析了122例急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia， ALL) 64例，AML 58例,白血病患者移植前不同水平MRD对预后的影响，提出移植前MRD水平对生存率的影响，在急性淋巴细胞白血病上仍显著，而在AML上则不再显著。主要是由于HSCT技术的发展年代的影响效应大于MRD因素，因此提出移植前MRD高并不是AML的移植禁忌。

本研究分析得出髓系肉瘤和缓解次数是重要的预后不良因素，即合并髓系肉瘤的患者生存概率更低，生存时间更短。缓解次数CR2的人比CR1的人生存概率更低，生存时间更短。提示在临床工作中，应将合并髓系肉瘤的患者按照高危患者进行处理，积极给予强烈治疗；同时对于难治AML，即使首次化疗不能获得缓解也可以考虑尽早进行移植，因为这类患者即使通过多种或更长期的强烈化疗获得缓解之后进行移植，也不一定使患者获得更高的长期生存率，而更大剂量或更长期的化疗易增加患者治疗相关病死率或降低生存质量。Chevallier等[12]的一项51例合并髓系肉瘤并进行HSCT的回顾性研究中，结果显示5年OS和DFS分别为47%和36%，复发是重要死亡原因，回归分析提示年龄大于等于15岁以及移植前缓解状态是影响OS的预后因素，与本组研究相符。

临床中根据患者的情况选择最佳供者对预后改善起到重要作用。在国内，同胞HLA配型相合供者少，而亲缘单倍型供者移植方案日趋成熟。在本研究中，单倍型供者占59%，配型相合供者和单倍型供者预后相当，差异无统计学意义，从生存曲线上看出单倍型供者的OS高于配型相合供者，这也与国内外目前主流观点一致。北京大学人民医院一项针对儿童白血病的长期临床研究[9]显示haplo-HSCT和MSD-HSCT疗效相当，另一项大样本临床研究[13]显示haplo-HSCT是恶性血液疾病的首选。因此对于儿童患者进行移植，供者选择范围广泛，如缺少同胞相合供者，或者疾病进展迅速需要尽快移植时，亲缘单倍体供者既可以达到良好的治疗效果，又同时具有经济、易获得等优势，是AML患儿进行HSCT的一个良好选择。

GVHD是重要的移植相关合并症。本组研究中，移植后出现GVHD的患者共25例(54%)，其中24例均为Ⅰ°～Ⅱ°GVHD。生存分析提示合并GVHD对OS影响差异无统计学意义，但P值接近0.1，提示合并GVHD组生存率高于未出现GVHD组。分析原因， GVHD往往伴随着移植物抗白血病(graft-versus-leukemia effect, GVL)效应的发生。而DLI可增强GVL效应，是allo-HSCT后减少复发的重要方法[14]。本组研究中，14例(30%)患者因MRD转阳或对数级升高而接受了DLI治疗，其中3例仍进展为形态学复发，其余11例未复发。DLI带来GVL效应的同时，不可避免带来GVHD作用，如发生严重GVHD及慢性广泛性GVHD，则对预后不利。本组在11例未复发患者中，2例患者合并广泛型慢性GVHD，1例患者出现肺间质病变导致肺功能下降，造成活动受限，1例Ⅳ°GVHD死亡。本研究中对GVHD类型对OS的影响进行了分析，差异无统计学意义，但由于观察随访时间短，慢性GVHD后期对生存率的影响并不清楚，因此对DLI后的慢性GVHD以及GVHD引起的慢性肺间质病变应当重视，其对生存质量的影响不容忽视。

本组研究受限于样本量小以及部分患者失访的影响，应进一步扩大样本量开展多中心的研究，并延长随访时间，以减少偏倚。allo-HSCT是治疗AML尤其是难治/复发AML的有效治疗手段，随着移植技术及支持治疗的发展，生存率逐年提高。髓系肉瘤及多次复发是影响预后的重要不良因素。移植前的缓解状态并不是影响AML预后的决定因素，allo-HSCT仍是此类患者有效的挽救手段之一。亲缘单倍体也可以成为良好的供者。相信随着对AML发病机制的深入认识、化疗方案及支持治疗的改进、移植技术的进展，儿童AML的预后将会得到提高。