金匮肾气丸治疗肾虚肝郁型抑郁症的治疗效果及其对人血清神经生长因子的影响

李 苗 王群松 袁国桢

(南京医科大学附属无锡精神卫生中心中西医结合精神科，江苏无锡 214151)

抑郁症是一种临床常见的精神疾病，主要表现为持续存在的情绪低落、思维迟滞，可伴发认知功能损害、存在较多躯体不适主诉，病情严重时可出现自弃的意念和行为[1]。有研究[2]显示目前全球抑郁症的发病率约为3%，在美国成年人的终身患病率高达16%[3]，而且女性明显高于男性。抑郁症的经济负担不论对于个人以及社会都是巨大的。对患者而言，可能包括情感上的痛苦，人际关系质量的下降，治疗过程中可能出现的不良反应。对社会而言，劳动生产力下降以及精神卫生和医疗保健的成本增加[4]。关于抑郁症的发病机制，在神经营养假说理论中提到了NGF与抑郁症密切相关。研究[5]显示，以“温补肾阳”为治则的金匮肾气丸具有显著的抗抑郁抗疲劳功效， 基于此，本研究以人血清神经生长因子(nerve growth factor，NGF)为观察指标，探讨金匮肾气丸方对肾虚肝郁型抑郁症患者NGF表达的影响，探讨其可能的作用机制为抑郁症的临床防治提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年2月在南京医科大学附属无锡精神卫生中心中西医结合精神科住院治疗的抑郁症患者60名为研究对象，采用数字表法随机分为研究组和对照组，每组30名。本研究经南京医科大学附属无锡精神卫生中心伦理委员会审查通过(伦理审批号：WXMHCLL2016)。研究组男性12名，女性18名，年龄18～65 岁，平均年龄(37.2±2.3)岁。对照组男性11名，女性19名，年龄 18～65 岁，平均年龄(38.0±2.6) 岁。

1.2 诊断、纳入与排除标准

1.2.1 诊断标准

(1)符合精神障碍诊断和统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Mental Disorder-5，DSM-5) 抑郁发作诊断标准[6]；(2)符合《中医病症诊断疗效标准》[7](国家中医管理局制定)中肾虚肝郁型郁病的中医证候标准：①主症：忧愁善感、兴趣索然、精神萎靡、胁肋胀痛、时有太息、腰酸背痛、性欲低下。②次症：神思不聚、足萎无力、耳鸣如蝉、小便频数。③舌脉：舌质淡或黯、舌苔白、脉沉细或沉弦。④患者需同时具备主症中的症状至少5项，次症中的症状至少2项，舌脉为参考标准，且症状持续至少2周，即可诊为抑郁症该证型。

1.2.2 病例纳入标准

同时符合下述4项者，方可入选：①符合诊断标准；②18～65周岁，性别不限；③蒙哥马利抑郁量表(Montgomery-Asberg-Rating Scale，MADRS)≥12分；④患者本人或家属签署知情同意书。

1.2.3 病例排除标准

有下述1项, 即予排除：①抑郁症患者不符合肾虚肝郁型；②存在严重自弃意念及行为；③肝、肾功能严重不全；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤不同意服用中药者。

1.3 治疗方法

研究组给予草酸艾司西酞普兰(商品名： 百洛特，由四川科伦药业股份有限公司生产，规格10 mg/片)起始剂量10 mg/d，14 d内达到治疗量20 mg/d，每天晨起服用，同时联合使用金匮肾气丸方(制附片6 g，熟地黄10 g，桂枝12 g，泽泻10 g，牛膝10 g，淮山药10 g，车前子15 g，牡丹皮12 g，山萸肉12 g，茯苓30 g，1日1剂，早晚各1次，每次200 mL)。对照组单独使用草酸艾司西酞普兰，起始剂量10 mg/d，14 d内达到治疗量20 mg/d，每天晨起服用。两组均治疗8周。

1.4 观察指标

1.4.1 抑郁症状评定标准

采用MADRS评估所有受试者的抑郁严重程度，以进行入组，其总分与抑郁障碍的严重程度一致，总分越高，症状越重。分别在治疗前及治疗的2、4、8周末评定患者MADRS评分。治疗效果评定标准：(1)痊愈：MADRS减分率≥75%；(2)显著进步：MADRS减分率50%～75%；(3)进步：MADRS减分率25%～49%；(4)无效： MADRS减分率<25%[8]。

1.4.2 中医证候治疗效果指数评定标准

采用《抑郁症中医证候要素量表》[9]评分来判断患者治疗效果，分别在治疗前及治疗的2、4、8周末评定两组患者的中医证候评分。治疗效果评定标准为：临床控制：减分率≥80%；显效：50%～80%；有效：30%～50%；无效：减分率<30%。

1.4.3 NGF浓度测定

两组患者治疗前及治疗8周末空腹于上午8至10点抽取肘静脉血5 mL。标本在自然状态下放置30 min后离心处理。首次离心时，1 200g，10 min，室温。离心完毕后，用移液器吸取上清液至消毒离心管，再次离心，1 800g，10 min，室温。将血清分装于冻存管中，每管不少于0.5 mL，-80 ℃超低温保存备用。待所有被试者血样全部采集全后一起检测NGF浓度。试剂采用博士德生物产品，人神经生长因子β检测试剂盒(Human NGF-β 96T，批号: 18812119717)，检验采用夹心法酶联免疫吸附法，使用无锡华卫德朗DR-200Be酶标仪。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

用两独立样本t检验及χ2检验对两组研究对象的年龄、性别等人口学资料进行比较，差异均无统计学意义(t=1.120，χ2=0.028，P>0.05)，具有可比性。患者病程时长(年)用两独立样本t检验进行比较，差异无统计学意义(t=0.15，P=0.88)。

2.2 两组患者治疗前、后MADRS治疗评分比较

研究组和对照组治疗前MADRS总分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2、4、8周末，研究组MADRS评分均低于对照组(P=0.009，P=0.002，P=0.000，P<0.01)。重复测量方差分析可知，组间(F(2,58)=9.658，P=0.003)、组内各时点[F(2,58)=301.367，P=0.000]、时间与组间的交互作用效应[F(2,58)=4.022，P=0.008]差异均有统计学意义，两组MADRS评分均随时间延长而显著降低，且随着治疗周期的延长，研究组治疗效果更佳，详见表1。

2.3 两组患者治疗前、后中医症状治疗效果比较

研究组和对照组治疗前中医症状治疗效果评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周、4周、8周末，研究组中医症状疗效评分均低于对照组(P=0.039，P=0.030，P=0.019，P<0.05)。重复测量方差分析显示，组内各时点[F(2,58)=355.130，P=0.000]、组间效应[F(2,58)=5.336，P=0.024]差异均有统计学意义(P<0.05)，但组内因素与组间因素交互作用不显著[F(2,58)=0.970，P=0.374]，两组均随着治疗周期的延长，治疗效果提升，并且研究组疗效优于对照组，详见表2。

2.4 两组患者治疗前、后NGF浓度测定结果比较

研究组和对照组治疗前 NGF血清浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后NGF浓度较治疗前均有所升高，且研究组较对照组升高更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

2.5 研究组抑郁症中医证候要素量表评分与血清NGF浓度的相关性分析

Pearson相关分析结果显示，研究组患者治疗前后NGF浓度差值与中医证候要素量表评分中肾虚评分差值呈正相关(r=0.481)，与中医证候要素量表评分中肝郁评分差值呈正相关(r=0.370)，详见表4。

表1两组患者治疗前、后MADRS评分比较

Tab. 1 Comparison of the MADRS scores between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前、后中医症状治疗效果评分比较Tab. 2 Comparison of the TCM symptom scores between the two groups before and after treatment

GroupNumber of caseSerum NGF levels/(ng·L-1)BaselineThe 8th weekendControl3019.82±12.8922.95±13.56Trial3019.87±15.1037.25±22.08t 0.0143.023P 0.9890.004 NGF:nerve growth factor.

表4 研究组治疗后血清NGF浓度与中医证候要素量表评分差值的相关性分析Tab. 4 Correlation between serum NGF levels and the treatment-derived difference of TCM scores in the trial group

NGF：nerve growth factor;TCM:traditional Chinese medicine.

3 讨论

抑郁症的病因目前尚不明确，主要包括神经内分泌失调、递质代谢、遗传因素和社会心理因素[10]。目前存在多种主流假说[11-13]，包括：单胺类神经递质假说、神经营养假说、垂体-下丘脑-肾上腺皮质(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)轴紊乱假说和细胞因子假说。

神经营养因子是一类存在于中枢神经系统和外周神经系统的小分子多肽物质，具有调节神经元的生存、生长、分化以及维持的作用。目前已被确认并得到广泛研究的神经营养因子包括4种：NGF、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神经营养因子-3(neurotrophin-3，NT-3)和神经营养因子4/5(neurotrophin- 4/5，NT- 4/5)。神经营养因子通过选择性结合两类受体：酪氨酸激酶家族的Trk受体以及p75神经营养因子受体(p75 neurotrophin receptor，p75NTR)，从而发挥丰富多样的作用。其中，NGF与TrkA结合， BDNF、NT- 4/5与TrkB结合，NT-3与TrkC结合，同时这4类神经营养因子又和p75NTR相互作用[11]。

NGF是神经系统发育的一个调节器，最初由意大利科学家Cohen 和 Levi-Montalcini发现，两人因此而获得1986年的诺贝尔奖[12]。Shimazu等[13]研究结果表明NGF广泛存在于中枢和外周神经系统，尤其是海马、中隔及大脑皮质，由星形胶质细胞合成和释放，在神经元的存活、分化、损伤、修复以及维持神经元的正常功能等多方面都起着十分重要的作用。自1979年首次被发现以来，NGF已被证实在神经病学、内分泌学和免疫学等不同领域发挥着作用。在最近的研究[14]中发现NGF和抑郁症的神经生物学特征之间也存在着一定的联系。首先是NGF在情绪和生理应激反应中的作用。NGF已被证明是HPA轴的调节因子，对神经内分泌和免疫系统起到了维护作用，与此同时，抑郁症患者HPA轴功能异常也已被大家所熟知。动物实验研究[11-15]显示，在不同小鼠模型(包括焦虑脆弱，应激性疾病，习得性无助，威胁处理)的特定脑区中NGF浓度都非常高，Cheng等[11]在对照抑郁症大鼠模型和正常健康大鼠模型的研究中发现，前者海马及顶叶皮质神经元NGF蛋白含量明显下降，NGF mRNA表达浓度下降，提示NGF基因转录减少，故NGF蛋白含量降低。Cirulli等[15]在研究抑郁症恒河猴模型的试验中发现，与正常对照组相比，雄性恒河猴抑郁症模型中的血浆NGF浓度明显升高。其次是外周神经系统与中枢神经系统的NGF浓度的相关性。这一点尤其重要，因为它为研究外周NGF浓度而非直接研究中枢神经系统的NGF浓度提供了理论基础。有研究[16]显示，NGF在某些特定的条件下是可以穿透血-脑脊液屏障的。这一点在临床工作中还是很重要的，因为如果想要直接检测中枢神经系统的NGF浓度是相当困难的，临床医生可以通过抽血来检测外周神经系统NGF浓度。赵小林等[17]的研究结果表明，抑郁伴发焦虑的军人血清NGF浓度要明显高于正常对照组。 Wang等[18]通过对比柴胡和安慰剂治疗抑郁症，发现使用柴胡的患者血清NGF浓度明显增高，抑郁和焦虑症状也较安慰剂组明显改善，通过相关性分析，提示其作用机制可能是促进NGF的释放从而达到治疗抑郁的目的。从上述研究中可以发现，抑郁伴发焦虑的患者处于一种长期的慢性应激状态，其胆碱能神经元大量损伤后，效应神经元反馈性的提高NGF的表达，提高了外周血中NGF浓度，从而对损伤的神经元进行神经修复。

目前，中医药在治疗抑郁症的相关研究正在积极开展，其中第一个在国外刊物上发表的具有抗抑郁效果的方剂是丹栀逍遥散[19]，之后又有Meta分析[20]肯定了其在抗抑郁治疗方面的作用。这些宝贵的经验总结对改善中医药技术在临床工作中的运用有着积极指导的作用。其次，中医治疗讲究辨证论治，在此基础上联合西药治疗，可以明显提高抑郁症患者的治愈率和治疗反应率，同时大大减低抗抑郁药物的不良反应[21-22]。

金匮肾气丸具有“温补肾阳，阴中求阳”的配伍特点，故其在临床各科室的治疗范围不断的扩展，临床医生目前已熟练运用该方治疗不孕不育、慢性泌尿系感染、心律失常、高血压、前列腺增生、肺心病、老年性尿频、尿崩症、糖尿病、骨质疏松症、慢性肾炎等一系列以肾阳虚为主症的疾病。迄今为止，对该方的药理研究也得到了一些进展，发现其涉猎范围极其广泛，例如可以改善下丘脑-垂体-靶腺轴的功能紊乱，调节免疫，抗氧化、抗肿瘤、抗衰老、抗纤维化、抗应激、促进神经细胞的生长和修复等作用。既往动物实验[23-24]结果表明金匮肾气丸可以提高大鼠耳蜗螺旋神经节细胞中NGF的含量，促进其与毛细胞及神经纤维上的特异性受体结合，增加细胞内环磷酸腺苷浓度，从而促进受损细胞的修复和轴突再生。在评价金匮肾气丸治疗肾虚肝郁型郁病的临床研究[5]中，联合使用金匮肾气丸的抑郁症患者HAMD-24量表评分以及疲劳量表指数评分均较对照组明显降低，提示金匮肾气丸抗抑郁、抗疲劳起效快，治疗效果显著。

本研究结果显示，通过MADRS量表评分，治疗2周、4周、8周后，研究组评分均低于对照组，提示研究组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。中医症状治疗效果评分研究组均低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，且中医症状疗效评分均随时间延长而显著降低，组间差异有统计学意义(P<0.05)，提示研究组较对照组而言治疗效果更佳，起效更快；此外，研究组治疗后NGF浓度较治疗前有所升高(P<0.05)，且较对照组升高更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，Pearson相关分析结果显示，研究组患者治疗前后NGF浓度差值与中医证候要素量表评分中肾虚评分差值呈正相关(r=0.481，P=0.007)，与中医证候要素量表评分中肝郁评分差值呈正相关(r=0.370，P=0.044)。综上所述提示金匮肾气丸可有效改善肾虚肝郁型抑郁症患者症状，同时对比单独使用草酸艾司西酞普兰的患者，其大幅度提升了血清NGF浓度。