去腹壁运动神经支配建立兔腹壁薄弱模型

杨 硕 曹金鑫 王明刚 卢 静 陈 杰 申英末 邹振玉 刘雨辰

(首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科，北京 100043)

腹壁薄弱是腹壁疝形成的一个重要原因，一般是指腹壁肌肉组织萎缩、减少或失去原有的组织强度而导致的局部腹壁功能缺失和外形改变，其发病原因主要为患者因素和手术相关的因素。包括：①无法改变或不易改变的因素：患者的年龄、体质量、营养状况及是否患有基础疾病等。如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等。②使用不当的切口缝合关闭技术和缝合材料。③术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。④术后早期的持续性腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈咳嗽等[1]。

然而，在临床工作中，笔者经常能够遇到一些腹壁薄弱患者，身体情况基本正常，追问病史并没有外伤和手术等相关疾病史，相关影像学检查显示为此处腹壁肌肉薄弱和松弛，考虑可能原因为该处的支配神经损伤，但无法明确诊断。在治疗方面，通常采取与普通腹壁切口疝相同的治疗方式，短期内效果尚可，但对于长期治疗效果存在怀疑：对于失神经支配所致的腹壁薄弱，单纯的修补薄弱是否能够取得良好的效果尚不明确，且手术本身就存在创伤，是否会进一步加重局部神经损伤或损伤到周围正常神经肌肉组织导致腹壁薄弱进展也尚无明确的循证学依据。研究这一机制对临床诊断和治疗具有重要的价值。目前去支配的研究多以大鼠、兔或犬模型为研究对象，大多针对某一特定支配神经如腓肠肌神经[2]和盆腔神经[3]等，而腹壁运动神经支配范围互有重叠，单独离断某一支是否会造成腹壁肌肉去神经支配无法完全明确。因此，笔者探索建立一个腹壁去神经支配的动物模型，以期为今后的深入研究提供基础。

1 材料与方法

1.1 实验动物

选择健康的新西兰兔，1岁龄，体质量3～4 kg，由广东冠昊生物科技股份有限公司国家工程实验室动物实验中心提供，实验动物许可证号：SCXK(粤)2014-0035。

1.2 分组及术前准备

实验兔20只，采用数字表法将实验兔随机平均分为4组，每组5只，术前禁食、水8 h，备皮，上至腋窝下方2 cm水平，下至耻骨结节水平，两侧至腋后线，将实验兔平卧位放置，双下肢分别固定(图1)。

图1 兔腹壁薄弱制备实验体位Fig.1 Experimental position to establish abdominal wall weakness in rabbit

1.3 术中操作

采用3%(质量分数)戊巴比妥静脉麻醉，分别测量双侧腋后线至前正中线距离，记录数值，碘酒+乙醇消毒术区，切开皮肤及皮下组织，沿腹外斜肌深层同向走行寻找腹壁运动神经，按照组别不同对一侧腹壁运动神经进行不同方式的损毁(图2)。第1组离断1支腹壁运动神经，第2组离断相邻的3支腹壁运动神经，第3组离断并切除1 cm长度的1支腹壁运动神经，第4组离断并切除1 cm长度的相邻3支腹壁运动神经。缝合皮肤，操作过程中勿损伤肌肉和腱膜。

图2 腹壁运动神经走行及离断Fig.2 Distribution and excision of abdominal wall motor nerve

1.4 术后处置

手术后给予口服青霉素3 d，期间注意实验兔体温、局部伤口情况，术后给予饮食控制：禁水不禁食，造成限水型便秘，使实验兔腹腔压力增高，以提高动物实验的成功率。

1.5 术后观察

观察期1个月，注意局部伤口愈合情况、肿胀情况，观察记录术后3个月两侧腹围(腋后线至前正中线的距离)数据，通过对比腹围情况判断是否出现腹壁薄弱。

1.6 统计学方法

2 结果

术后1周，20只实验兔伤口均愈合，1只术后出现局部伤口红肿，2周后消退，所有实验兔术后存活超过3个月。

各组数据组内对比，第1、2、3组手术侧腹围与非手术侧腹围差异无统计学意义，第4组中5只试验兔术侧腹壁膨隆，手术侧腹围与非手术侧腹围对比，差异有统计学意义(P<0.05)。

非手术侧腹围组间对比差异无统计学意义，手术侧腹围组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。第4组手术侧腹围与其他3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 各组手术侧与非手术侧腹围统计结果Tab. 1 Statistical results of abdominal length between operation side and non-operation side

3 讨论

目前，大多数学者[4-8]认为，造成腹壁薄弱或腹壁切口疝的主要原因是手术或外伤等外部损伤，换言之就是有切口才会形成薄弱和疝，若患者没有切口就不会产生疝。然而在临床工作中，笔者发现一些患者并没有腹壁切口却形成了腹壁薄弱和疝，通过进一步的询问病史，笔者发现有些患者既往存在感染、带状疱疹等病史。相关文献[9-10]也报道了一些腹壁薄弱的病例，病因可能为糖尿病、带状疱疹及某些感染性疾病导致腹壁广泛的神经损伤，进而导致所支配的肌肉组织缺少了神经营养因子的营养作用及神经的电生理刺激，最终导致肌肉的失营养性和失用性萎缩[11]，这其中包括一系列的形态结构、生理、生化及新陈代谢等方面的改变[12]，但文献[9]同时显示，最终形成腹壁薄弱的患者只占该疾病人数的极少部分，大部分患者可在数月后自行恢复而无须手术治疗[13-14]，相关病因研究大多基于由单一神经支配的骨骼肌[11-12]，对于多根神经共同支配的腹壁肌肉尚无相关研究资料。因此对于病因只能做上述推测，需要相关实验研究提供循证医学证据支持。因此，建立一个去腹壁运动神经支配的腹壁薄弱动物模型具有重要的临床意义。

因为腹壁运动神经呈平行分布，神经的支配范围存在相关重叠，因此单纯离断一根神经是否会形成腹壁运动神经的去神经支配尚不能完全确定，并且因为神经离断后会以缓慢(1 mm/d)的速度再生，单纯的神经离断是否会造成去神经支配也不能完全确定[11]。因此，笔者设计了上述实验，以确定腹壁肌肉去神经支配的要求和条件。通过实验，笔者成功地建立了去腹壁运动神经兔腹壁薄弱的动物模型，验证了离断神经可以导致腹壁肌肉薄弱进而形成腹壁疝，同时明确了要对多支神经进行一定长度的离断才能达到完全的腹壁肌肉去神经支配。

模型建立后，可以对去腹壁运动神经支配后腹壁肌肉的一系列变化进行详细的记录和研究，对于腹壁疝尤其是无外部损伤的腹壁疝的发生原因提供强有力的循证学证据支持，同时，对于存在外部损伤的腹壁疝的形成过程中是否也同时存在去神经支配的影响提供一定的证据支持。在治疗方面，目前的治疗措施除了进行手术修补外，还包括各种神经治疗措施如药物、神经营养因子(神经提取液和生长因子)、 细胞移植(成肌细胞、肌卫星细胞、干细胞和神经元)、基因治疗和中医治疗等[11-12]，但都处于起步或实验阶段，还没有相关的研究数据可对治疗效果进行说明，该动物模型能够为这些治疗措施提供实验和研究平台。