非直接外伤性乳糜胸1例

褚翔宇 高 志 李 杰 宋 帅 杨建东 张 高

(首都医科大学附属北京友谊医院胸外科， 北京 100050)

1 病例资料

患者,男性，58 岁，因“车祸外伤”入院。患者2周前不慎被汽车撞伤，右胸着地，感右侧胸痛，伴憋气，无大汗、心悸，无咳嗽、咯血，于当地医院拍胸片示右侧第3、4肋骨骨折，未行治疗，近期感症状加重，来本院就诊，入院时生命体征平稳，左肺叩诊浊音，呼吸音低，右肺查体无异常。血常规及生化检查结果：白细胞12.62×109/L，中性粒细胞百分比90.25%，白蛋白23.0 g/L，根据胸部X线片及计算机体层摄影术(computed tomography，CT)结果诊断为：左侧胸腔积液，右侧第2、3、4肋骨骨折。入院后行胸腔镜探查，发现左侧胸腔大量乳白色乳糜样液体(图1)，吸尽后，在膈肌水平后方主动脉与奇静脉之间见一破口，有微量乳白色液体渗出，沿破口纵向扩大解剖，明确胸导管走向，用七号丝线在膈肌上方2～3 cm不同平面分次缝扎胸导管。术中抽取胸水送胸水常规检查提示：乳糜性，明显浑浊，不凝固，Rivalta(李凡它试验)阳性，相对密度>1.018，乳糜试验阳性，明确诊断为胸导管损伤(非直接外伤性乳糜胸)。术后予以营养支持治疗及预防性抗感染，安全拔管后出院。

图1 术中于左侧胸腔见大量乳糜样液体Fig.1 Large amount of chylomicron were found in the left thoracic cavity intraoperation

2 讨论

乳糜胸常见于食管、胸心大血管手术术后、钝器伤或穿刺伤[1]。非直接性外伤引起的乳糜胸，多由于胸背部的直接暴力使脊柱过伸，或膈肌角的剪力作用[2]。本例患者被汽车撞伤，右胸着地，在车辆撞击产生的巨大冲击力下，膈肌角在横膈水平上产生剪力作用，引起左侧胸导管的撕裂伤，产生迟发性乳糜胸。文献[3]报道这一过程为2 ～ 10 d，本例13 d后出现明显憋气症状及左侧胸腔积液。乳糜大量丢失可导致患者内环境紊乱、免疫力低下，严重可引起全身衰竭，因此早期诊断和治疗十分关键。

综合文献[1，4-5]分析，考虑患者存在以下几种情况时可诊断为创伤性乳糜胸：①自受到胸部创伤到症状出现有一定的间隔期；②存在进行性加重的憋气；③胸腔穿刺引流后症状明显缓解，较短时间内再次出现；④胸腔引流量与进食量成正比；⑤胸水伊红苏丹试验或乳糜试验阳性可确诊。本例患者符合上述情况的①②⑤，因此明确乳糜胸诊断。注意乳糜胸必须与脓胸等鉴别。

外伤性乳糜胸确诊后，治疗方式有保守治疗及手术治疗。当引流量<500 mL/d时，考虑保守治疗，包括胸腔引流、抗生素预防感染以及中链脂肪酸饮食(medium-chain fatty acids，MCFA)，若引流减少，逐步上升到肠内营养(enteral nutrition，EN)[6]。效果不佳时，可加用奥曲肽。奥曲肽作用于血管生长激素受体从而减少淋巴液的分泌，且增加内脏小动脉阻力，减少胃肠血流，间接减少淋巴液的产生[7]。有文献[8]证实，在新生儿术后乳糜胸的保守治疗中奥曲肽的治疗效果确切，并且已有病例报道[7]支持其用于成人的乳糜胸治疗。保守治疗中胸导管瘘自发闭合发生在近50%的患者。

当患者在保守治疗2周无效后，或乳糜瘘的量超过1L/d，连续5 d，则应积极进行手术治疗[9-10]。手术的目的是在横膈水平修补胸导管。在膈上区域的胸导管修补的成功率高达80%[11]。手术方法为经乳糜胸一侧进胸,在胸导管走行可见乳白色或清亮液体持续漏出, 无明显渗液可快速静点或胃管注入 20%脂肪乳，一般可确认。确认后在瘘口两端双重结扎胸导管，然后在膈上低位结扎胸导管。如未找到瘘口，根据胸导管走行采取膈上低位胸导管结扎，将主动脉与奇静脉和脊柱之间的组织大块结扎，可将胸导管阻断[12]。本例术中发现瘘口，而在胸腔镜下修补瘘口难度较大，故采用七号丝线在膈肌上方2～3 cm不同平面分次缝扎胸导管，缝扎后无渗液，此法证实了膈上区域胸导管修补疗效的确切性。然而，部分病例通过胸腔入路去修补胸导管很困难，有文献[13]报道可通过腹腔途径在横膈裂孔水平修补胸导管。具体手术路径的选择应依据乳糜瘘的位置而定。结合本次治疗经验，术后亦应积极的予以营养支持治疗以改善患者体质及预防性进行抗感染治疗。