提质增效 医保改革在前行

文／本刊特约记者 叶龙杰 姜天一 李 琳 摄影／本刊特约记者 张 丹

在全民医保建成之后，如何打造高质量的医保管理体系，提高医保基金的使用效益备受关注。3月8日，健康报社、《中国卫生》杂志社联合举办“两会精英汇”医保专场沙龙，邀请参加十三届全国人大二次会议和全国政协十三届二次会议的部分代表、委员，围绕医保管理如何提质增效，怎样推动医保管理体制改革和“三医联动”等献言献策。

构建高质量医保制度是核心使命

全国人大代表、十三届全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长、中国人民大学教授 郑功成

目前，我国医保制度覆盖率已稳定在95%以上，初步实现了全民医保的基本目标，百姓疾病医疗负担持续减轻。但是，我国现行医保制度仍然存在一些问题亟待完善。比如，个人账户中的医保基金难以调剂使用，造成医保基金结余闲置；在责任分担中企业和个人的失衡状态等。

去年的机构改革成立了国家医疗保障局，理顺了医保管理体制。医保局成立一年内，在推进改革深化提升医保制度的质量方面已经做了很多有效的工作，其一是紧抓医保标准化建设，并且已经取得阶段性成果；其二是维护医保基金安全，反医保欺诈，只有医保基金安全医保制度的保障能力才能充分体现；其三是研究中国特色医保制度，我认为，在研究中国特色医保制度实际上是要在以往医保改革的基础之上，重新理清构建这个制度的目标、思路以及举措，推动国家出台纲领性、政策性的文件，从而促使医保制度能够由过去长期实验性的改革状态进入到真正成熟定型的发展阶段。

提升医保制度的民生温度

全国人大代表、重庆医科大学附属儿童医院院长 李秋

医保要完善制度设计，堵住欺诈骗取基本医保基金的漏洞。医保基金的使用在基层仍然有一些乱象有待治理，给医保基金的安全运行带来冲击和挑战。应通过进一步完善制度建设来保障医保基金的安全，从而使百姓真正受益。

医保要统一基本制度建设，做好生育保险。在建成全民医保制度之后，生育保险和城镇职工医保合并在各地试点取得经验，即将全面推开，长期护理保险写进了今年政府工作报告，将扩大试点范围。

医保要关注儿童的医疗保障问题。我国儿童目前参加的都是城镇居民医保，存在报销比例较低的问题。在前几天的总理报告中特别提到了婴幼儿照护问题，这一点在医保上也应当有所体现，在婴幼儿期大病、慢病的救助上应当给予政策上的倾斜。

医保目录应科学动态调整

全国人大代表、遵义医科大学附属医院消化病医院院长 庹必光

衡量医保质量的一个重要指标就是保障范围，也就是通常所说的医保目录。药品价格国家谈判并列入基本药物目录，是近年来改革取得的宝贵经验。很多原本高价、不能列入医保的药品，经过国家谈判后，不仅价格降下来了，也可以报销了，老百姓有了实实在在的获得感。但是医保目录当前还没有实现科学的动态调整，这是一项改革重点。随着新技术、新药物不断进入市场，如果医保目录是静态的、不能随时更新的，就可能导致很多效果好的技术和药物无法充分发挥作用。

医保提质增效，需要进行医疗、医保、医药联动改革。既要改革医保支付方式，也要改革药品、医用材料定价方式，还要同步推进医院的人事制度、薪酬制度等方面的改革。按疾病诊断分组（DRG）支付是一种很好的方向，有助于提高医院管理水平，规范医疗行为。但这不仅需要缜密的设计和大量的标准化、信息化建设，还涉及地区差异问题，需要在试点经验的基础上逐步推行。

医保政策来之不易国民应有珍惜意识

全国政协委员、首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心主任 王宁利

医保制度是考量人性的制度，应该把医保的宣传教育与国民道德品质联系在一起，特别是医保领域的欺诈行为一定要纳入到个人信誉的考核中去。国家的医保政策来之不易，国民应建立珍惜资源的意识。目前，我国处于社会主义发展初级阶段，医疗保障体系的筹资应采取多元化方式。医保基金使用必须高质高效，如果产生医保资金浪费，将是可悲的结局。

商业医疗保险是医疗保障体系的重要组成部分。目前，我国发展商业保险的时机仍不成熟，投入风险大但回报不高，因此商业保险公司积极性也不高。对商业保险公司而言，最重要的问题是把商业保险的资金付给哪些医院。如果付给公立医院，公立医院公益性会受到严重冲击，造成医疗资源更加不平等；而对于民营医院，保险公司认为其信誉尚未建立，医疗水平尚待提高。因此，商业保险和医疗机构的对接迫在眉睫。

要高度关注风险防范

全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长 孙洁

在改革进程中，应始终高度关注基本医保的风险防范。当前，我国基本医保基金很大一部分结余沉淀在城镇职工医保个人账户上，并没有发挥互助共济的效用。另外，医保基金的支出压力日益增长，表现为我国各统筹地区医保基金支出压力较大，部分地区的统筹基金正面临穿底风险；受生育保险与医疗保险合并实施的影响，医疗保险基金面临的风险具有较强的不确定性，多个试点地区生育医疗保险基金因普遍延长产假、生育津贴超支而直接由之前的结余转为收不抵支，在快速消化基金滚存结余；长期护理保险筹资机制还未完善，试点地区的筹资渠道均包括基本医保基金的“划转”，今后随着需求扩大，医保基金将可能出现缺口。

一步一个脚印推进DRG改革

全国政协委员、中国医学科学院阜外医院麻醉科主任医师、中国心胸血管麻醉学会秘书长 敖虎山

目前，我国覆盖13 亿多人的基本医疗保障制度受到世界瞩目。2020年，我国即将进入老龄化社会，随着缴费人群数量的减少，医保基金安全会出现缺口的风险。因此，应未雨绸缪，探索符合我国医疗现状的医保支付方式，守住老百姓的“救命钱”。

疾病诊断相关分组（DRG）付费是目前公认的最科学的医保支付方式，实践证明其能有效遏制医疗费用过度增长，有利于医患双方和基金安全。根据我国的医疗现状，投入研发DRG 正逢其时。

从北京市每年的医保数据看，医保费用支出不断增长，只有通过支付方式改革才能遏制这一趋势。建议国家层面尽快组建研发团队，从编码开始，一步一个脚印，在借鉴其他国家先进经验的基础上完善我国的DRG 方案，这项工作刻不容缓。

改革支付方式引导合理就医

全国政协委员、河南省人民医院老年医学科主任 黄改荣

医保改革提质增效，必须与医疗工作密切协同。作为临床医生，在工作中我有一个很深的体会，很多人生病后都是越过基层医疗机构，直接到二级或者三级医院。一些来我这看病的老年人也常常表示，不是所有社区医生水平都不行，但现在生活水平提高了，对健康的要求也高了，不愿意走逐级转诊的就医途径。这时，就需要改革医保支付制度，把患者引向最合适的医疗机构，让医疗资源配置更加高效、合理。

医保改革还应着眼于改善医院压床问题。比如老年人中，心脑血管疾病患者占很大部分。这些病人度过急病期、没有生命危险以后，应转入基层医院进行康复治疗。但是很多老年人不愿出院，因为住在三甲医院是能报销的。因此，要通过医保改革，推行DRG 付费，评估什么样的病人住什么样的医院，该实施什么样的治疗。

营造天时地利人和的改革氛围

全国政协委员、福建省福州市第二医院副院长 林绍彬

医保改革要想成功，需要天时、地利、人和。“天时”指的是好政策、法律法规保护；“地利”指的是10年医改奠定的良好基础；“人和”指的是各级政府及人民群众、医务人员的共同努力。

推进医保管理和改革，首先要加强“三医联动”，建立“三医联动”协调机制。现在，各地“三医联动”建设不平衡，有些地方临床诊疗收费项目价格不合理、收费标准不明确，新开展诊疗收费项目缺失，均需要及时、定期通过“三医联动”来协调解决。其次要建立医保首诊负责制。病人该不该收住院、需要做什么检查，由首诊医生来决定，但医保、医院相关部门须加强监管。最后要加快医保立法。有了法律保护，才能彻底解决医保问题。医保的资金来源、人员编制才能得到保证。同时通过建章立制，加强监管，才能把好事办好。