进展期胃癌多层螺旋CT表现与HER2表达的相关性

潘圣宝，雷振

锦州医科大学附属第一医院放射科，辽宁锦州 121000；*通讯作者 雷振 leizhen2004@163.com

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一。在世界范围内，胃癌在恶性肿瘤导致的死亡中居第2位[1]。作为胃癌高发国家，我国由于对早期胃癌重视不足，加之胃癌早期症状不典型，大多数患者就诊时已处于进展期。尽管部分患者可采用手术及化疗，但其5年生存率依然不高。TOGA试验首先证实抗HER2的曲妥昔单抗联合化疗治疗HER2阳性进展期胃癌患者有效且生存获益，从而证实HER2阳性在进展期胃癌治疗中的作用[2]；并且有研究表明HER2蛋白表达是胃癌患者的独立预后指标[3]。多层螺旋CT（MSCT）作为一种无创性技术广泛应用于恶性肿瘤的诊治。对于进展期胃癌，MSCT检查可在术前较为真实地反映胃癌的形态学及病理学特点，甚至可以反映其分子生物学特征，进而为临床治疗提供决策。本研究拟通过进展期胃癌的MSCT表现推测其与HER2表达的关系，进一步为胃癌患者抗HER2靶向治疗提供策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月－2017年6月在锦州医科大学附属第一医院经术后病理证实为进展期胃癌的 169例患者的临床资料、病理结果及标本蜡块，其中男125例、女44例，年龄35～86岁，中位年龄62岁。所有患者均有完整的临床及病理资料，并签署知情同意书。纳入标准：①通过手术病理结果证实为T3及T4胃癌；②术前均未接受任何抗肿瘤治疗；③术前1～2周行增强CT扫描；④患者均未合并其他严重基础疾病及肿瘤。排除二次复发患者。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法 所有患者检查前均禁食 4～6 h，于检查前10～15 min肌肉注射654-2 20 mg。口服温水800～1000 ml，必要时口服产气粉，取仰卧位扫描。使用Philips 256层iCT，扫描范围自膈顶至耻骨联合层面；层厚5 mm，间隔5 mm。高压注射器经肘静脉注入350 mgI/ml碘伏醇，用量按1.5 ml/kg计算，速度3.0 ml/s。增强扫描于注射开始后25 s为动脉期，静脉期65 s，平衡期120 s。将扫描所得原始数据进行1 mm薄层重建，所有患者均行多平面图像重组处理。选取强化最明显处作为静脉期病灶感兴趣区（ROI），面积>2 mm2。

1.2.2 进展期胃癌的 MSCT征象判断 选取原始图像及多平面重组图像中病灶最大径线、最大厚度，测量并记录。根据文献资料，胃癌静脉期相关图像可能与肿瘤分化程度与 Lauren分型相关，且静脉期更能反映肿瘤血供情况[4]；故选取静脉期作为比较期，分别测量静脉期及同层面平扫期所对应病灶CT值，并计算其差值作为静脉期强化差值。根据以往文献资料中胃癌CT分期参考标准，浆膜面受侵犯表现为浆膜面不规则或结节样形态，周围脂肪间隙密度毛刺或条带状脂肪浸润。淋巴结阳性标准：类圆形肿大淋巴结，短径>1 cm；明显强化或强化不均匀，短径与长径比>0.8，多发簇状[5-6]。无远处器官转移记录阴性。各影像征象中计数资料均由2名副主任医师腹组影像诊断医师采用双盲法判断，有异议时协商做出结论，计量资料由1名副主任医师（医师A）测得所有病灶相应数值，另1名副主任医师（医师B）随机抽取60例病灶并重复测量，评估计量资料的一致性。

1.2.3 免疫组化及判定标准 取患者术后病理组织进行免疫组化检测，根据2011年HER2检测指南胃癌HER2免疫组化染色判断及评分标准为指导，评分标准：①0即阴性，胞膜无染色或<10%肿瘤细胞染色；②+，>10%肿瘤细胞微弱或隐约可见膜染色，仅有部分细胞染色；③++，>10%肿瘤细胞膜有弱至中度基底侧膜、侧膜或完全性膜染色；④+++，>10%肿瘤细胞基底侧膜、侧膜或完全性膜强染色[7]。将HER2表达0或+分为阴性，++定为不确定性，+++定为阳性；对于评分为++者，采用原位杂交法进一步辨别。各病例分别由 2名高年资病理医师判读，若两者意见不一致，引入第三人进行判断。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，使用组内相关系数（ICC）检验观察者间定量数据的一致性。ICC<0.40表示一致性差，0.40≤ICC≤0.75表示一致性中等，ICC>0.75表示一致性好。最大径线、最大厚度不符合正态分布，以M（P25，P75）表示，两组间比较用Mann-WhitneyU检验；静脉期差值符合正态分布，以±s表示，两组间比较采用t检验；两组间浆膜面受侵犯、淋巴结转移、远处转移率的比较采用χ2检验。所得到具有统计学意义的特征纳入多因素Logistic回归进行分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定量测量一致性检验结果 2名医师分别测量60例胃癌病灶的最大径线、最大厚度、静脉期差值，ICC均>0.75，观察者间测量一致性较高。见表1。

2.2 胃癌的MSCT表现及HER2表达情况 42例评分为0、35例（+），67例（++）（其中16例原位杂交阴性、51例原位杂交阳性），25例（+++），阳性表达率为 45.0%、阴性表达率为 55.0%。见表2。

表1 2名观察者间定量测量的一致性检验[M（P25，P75）]

表2 进展期胃癌的MSCT表现及HER2表达情况（n=169）

2.3 进展期胃癌的 MSCT表现与 HER2表达的关系Logistic回归分析结果显示，浆膜面受侵、淋巴结转移是HER2表达的独立预测因素（P<0.05）。见表3。

表3 MSCT特征的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

胃癌的发生、发展及改变是多种因素共同作用的结果，不仅与环境、饮食等因素有关，而且与原癌基因的激活、抑癌基因的失活关系密切。Nagaraja等[8]认为HER2表达在胃癌发病机制中有重要作用。本组病例显示 169例进展期胃癌患者 HER2阳性表达率约为45.0%（76/169）；既往研究显示HER2的胃癌阳性率为8.2%～53.4%[9]。造成胃癌HER2阳性率差异显著的原因可能是与不同研究的患者纳入标准和评分标准不一致、胃癌本身的异质性等因素有关。

本研究显示，进展期胃癌HER2表达与病灶浆膜面受侵犯有关。浆膜面受侵犯是影响胃癌预后的重要因素。胃癌病灶突破浆膜面可能会侵犯邻近器官，甚至可能会进一步增加肿瘤腹腔种植的风险，从而使患者失去手术机会。肿瘤的浆膜面侵犯、浸润需要更多的血管供血，而 HER2表达可以促进血管生成。Aggarwal等[10]研究显示，HER2的表达触发信号下游的蛋白磷酸化，进而调节血管生成和细胞增殖。HER2过表达可以上调血管上皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达，使VEGF增多，并能够促进新生血管形成、内皮细胞增殖、血管通透性增加，进而增加肿瘤微血管密度以及肿瘤病灶的通透性，使病灶进一步浸润，从而促进病灶的发展。

本研究显示，进展期胃癌HER2表达与淋巴结转移有关。淋巴结转移是胃癌临床分期的重要标准，其决定着临床治疗方式或手术方式。唐磊[11]提出若淋巴结转移为No.12p组，则临床上不适合进行标准的D2根治术。HER2参与肿瘤增殖、浸润、转移，其表达因子中存在的淋巴管 VEGF-C具有促进胃癌肿瘤组织淋巴管生成的作用，通过与其特异性受体结合，从而导致肿瘤细胞中淋巴管内皮细胞增生及新生淋巴管形成[12]。VEGF-C通过与相应受体结合促进淋巴管增生，形成更多的淋巴转移通道，增加了淋巴结转移发生的可能性，加速癌细胞向淋巴内扩散。本研究结果与 Jø rgensen等[9]的研究结论一致，即淋巴结转移与HER2表达相关。

HER2过表达可使新生血管增多，增多的新生血管提供更多营养，促使肿瘤病灶进一步生长、增殖、浸润，肿瘤病灶体积增大，加深侵犯深度，从而增加原发肿瘤最大径线、最大厚度。但本研究结果显示，进展期胃癌HER2阳性表达与MSCT检查中原发肿瘤最大径线、最大厚度无关，与预期结果不同，其原因可能是：①由于病灶所处位置以及HER2表达存在部位的差异。既往研究认为HER2表达与胃癌所处位置有关，胃食管连接处胃癌 HER2表达高于其他部位胃癌[3]。②由于胃癌病灶因其快速生长，病灶中心部分容易出现液化及坏死，肿瘤实性成分减少，其分泌的表达因子同样减少，重新观察MSCT图像可以发现部分病灶中存在少量稍低密度影，可以解释结果的差异。③因为本研究所纳入的研究对象均为进展期胃癌，且均为经病理证实的T3及T4病例，病变可能刺激邻近正常胃壁组织，引起周围炎性改变，增强时与肿瘤实性成分难以区分，进而引起大小测量出现偏移。本研究结果与Lee等[13]的研究结果相同，而与Aizawa等[14]的研究结果相反，其原因可能与纳入病例的胃癌病理类型不同，而 HER2表达状态与胃癌病理组织类型有关。既往研究表明 HER2过表达在肠型胃癌高于弥漫性胃癌及混合型胃癌，而弥漫性胃癌病灶浸润更深[13,15]。针对不同病理类型HER2表达的原因尚需深入研究。

本研究结果显示，进展期胃癌HER2阳性表达与静脉期差值、远处转移无关，推测可能与研究样本量小、纳入标准不同有关。

总之，进展期胃癌HER2表达与肿瘤最大径线、最大厚度、静脉期差值、远处转移无关，而与肿瘤浆膜面受侵犯、淋巴结转移有关。本研究的局限性为：①本研究为回顾性研究，HER2表达可能随时间及固定方法等因素发生改变；②本研究是单中心研究，样本量相对较少，后期需要进一步增加样本量以验证结论。