手术操作情况对宫腔内人工授精妊娠结局的影响

江帆，洪婧贞，吴雪斌，李玲

(福建医科大学附属漳州市医院生殖医学科，漳州 363000)

宫腔内人工授精(IUI)是将精液经过一系列的洗涤处理后去除精浆，将浓缩的活力强的精子通过人工授精导管注入女方子宫腔内以达到妊娠目的的技术。IUI 技术的实施较接近自然受孕的过程，手术操作相对简便、无创，对年轻医生来说很容易掌握，但手术操作过程中也常会出现注射精液后精液返流、术中出血以及置管困难等情况，可能对临床妊娠率造成不利影响。目前鲜见有关于人工授精术中操作对临床妊娠率影响的相关研究，本研究通过对漳州市医院生殖医学科2016年8月至2018年10月期间共546个夫精人工授精(AIH)周期的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨手术操作情况对IUI临床妊娠率的影响，为临床治疗提供指导。

一、资料与方法

1.研究对象：回顾性分析2016年8月至2018年10月期间在漳州市医院生殖医学科实施AIH的546个周期手术操作的相关临床资料。

2.IUI操作回顾：采用自然周期或促排卵周期，常规监测优势卵泡发育，至卵泡直径≥18 mm或血、尿LH峰值达20 U/L时给予HCG(珠海丽珠制药)10 000 U肌注，于注射HCG 24 h后进行IUI；若血、尿LH峰值<20 U/L时，则36 h后进行IUI。

精液处理方法：采用密度梯度法进行处理，处理后的精液量为0.3～0.5 ml。

授精方法：患者取膀胱截石位，用生理盐水棉球清洗外阴、擦净宫颈，将制备好的精子悬液0.3～0.5 ml用一次性人工授精管(COOK，美国)缓慢注入宫腔，观察注射过程中推注阻力及是否有精液返流，是否伴有出血，取出导管后检查导管管壁是否血染及血量多少。置管过程中如遇放置困难，腹部B超提示宫颈与宫体角度过大，有时需借用宫颈钳轻轻牵拉宫颈纠正子宫位置，以利于导管进入宫腔。若反复置管困难用探针轻探宫颈内口走行，探针不进入宫腔以免损伤内膜。术后患者静卧床30 min后离院。比较各组间临床妊娠率的不同。实施人工授精人员为具备三年以上妇产科工作经验的住院医师或主治医师。

3.临床妊娠诊断：IUI术后14 d 进行血HCG检测，阳性者于术后28 ～30 d阴道B超见到宫内孕囊则诊断为临床妊娠，流产或异位妊娠也诊断为临床妊娠。

4.分组：根据术中操作情况将AIH周期分为5组，分别为A组(置管顺利组。顺利将人工授精管置入宫腔内，注射精液过程中无精液返流、无出血；420周期)、B组(精液返流组。顺利将人工授精管置入宫腔内，注射精液过程中无阻力，但有少量精液返流，无出血；45周期)、C组(管壁血染组。置管过程及推注精液过程顺利，但退出授精管后可见管壁带少量血性分泌物；62周期)、D组(宫颈钳夹组。置管过程中遇放置困难，腹部B超提示宫颈与宫体角度过大，使用宫颈钳轻轻牵拉宫颈纠正子宫位置，以利于导管进入宫腔；9周期)、E组(使用探针并出血组。反复置管困难，用探针轻探宫颈内口走行后再置入人工授精管，合并宫颈管内少量出血；10周期)。

5.统计分析：采用SPSS17.0 统计软件进行数据处理和分析。比较各组患者一般资料及妊娠情况。统计检验水平为双侧0.05。计量资料组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.患者的一般资料比较：五组间患者年龄、不孕年限、BMI、促排卵周期占比、原发不孕占比及男性因素占比等均无统计学差异(P>0.05)；仅使用探针并出血组的AMH水平 ng/ml)显著低于置管顺利组[(4.3±1.4)vs.(6.0±4.3)ng/ml，P<0.05](表1)。

表1 各组患者一般资料比较[(±s)，n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05

2.患者临床结局比较：5组间患者临床妊娠率分别为15.2%、13.3%、14.5%、11.1%、0%；相对于A组(置管顺利组)，其他各组临床妊娠率有不同程度下降，但均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 各组患者临床妊娠率比较

三、讨论

IUI术后是否能获得临床妊娠取决于多方面因素，如不育夫妇自身不同的基础条件、治疗方案、授精时机选择以及精液处理质量等等[1-5]，但其中人工授精日的手术操作也起关键性的作用。人工授精术实施过程相对简单、无创，在许多生殖中心多数由年轻医生完成，在实施过程中也存在一些变量：如选择的人工授精管类型、人工授精管置管难易程度、注射过程中有无出现精液返流、出血等情况。

关于人工授精管类型对临床妊娠率的影响，罕见研究。但在胚胎移植领域，多数学者报道硬移植管较软管妊娠率低[6-7]，可能硬管易损伤宫颈管或子宫内膜，造成少量出血，血液污染宫腔可造成胚胎发育的内环境改变，使胚胎种植率下降。我科使用的人工授精管特点是有自然弯曲的弧度，并具备一定的硬度，使用时不需要内芯，授精管水平开口位于前端，切口相对锋利，故术中易出现授精管尖少量血染或宫颈管内出血的情况。本研究中人工授精管壁血染组的临床妊娠率略低于置管顺利组，但两组间无统计学差异。人工授精管在置管过程中可能刮擦宫颈管或子宫内膜导致血染，但由于出血量少，对子宫内膜损伤较小，也不足以对精子活动造成影响，故未对临床妊娠率造成明显不利影响。在胚胎移植领域，有研究认为在移植高质量胚胎或囊胚时移植管带血降低了临床妊娠率和种植率[8]，但也有研究认为移植管外管的血染不影响临床妊娠率和种植率[9-11]。尽管如此，仍要尽力避免困难移植导致的出血。

当人工授精管顺利置入宫腔内，缓慢推注精液无阻力，表示精液顺利进入宫腔内。但由于子宫位置、宫腔深度、宫颈管粘液栓和宫颈内口解剖情况的不同，部分患者容易出现注射精液同时少量返流的情况，术后返流的精液聚集在阴道后穹隆，或少许流出阴道。我们的研究发现，发生精液返流患者临床妊娠率低于置管顺利组，虽然无统计学差异。既往研究认为，实施宫颈管及阴道内供精人工授精的临床妊娠率显著低于宫腔内人工授精[12-13]。洗涤后精液体积一般在0.3～0.5 ml，若精液出现返流，可能在一定程度上降低临床妊娠率，但确切证据还需要将来进一步扩大样本量分析。

在手术操作中可能遇到子宫前屈或后屈明显的患者，人工授精管进入宫颈内口遇到阻力时可使用宫颈钳钳夹并牵拉宫颈以纠正宫颈与宫体角度。对于反复置管困难的患者，术中采用探针轻探宫颈内口走行后再置入人工授精管，多伴有明显的宫颈出血，人工授精管血染明显。本研究中需要辅助置管的两组患者临床妊娠率均低于置管顺利组，且使用探针并出血组10例患者中无一人妊娠，但可能由于样本数量较少，未达到统计学差异。本研究发现在使用宫颈钳和探针的两组患者中，原发不孕的占比相对较高，这类患者可能存在宫颈宫腔形态异常、宫颈的炎症及宫颈管狭窄等因素，导致人工授精管置管困难发生率较高，而宫颈出血及人工授精管血染又会导致污染精液，产生不利的免疫因素影响精子活动，降低人工授精的临床妊娠率。在胚胎移植领域，众多学者认为移植管容易通过宫颈内口，将获得理想的胚胎种植率和妊娠率；相反，困难移植即移植管反复多次操作才能进入宫颈内口，明显降低临床妊娠率[14-15]。困难置管操作时间较长、对宫颈和子宫的刺激作用较强，刺激子宫内源性缩宫素的释放，增加了子宫收缩，有可能引起临床妊娠率下降[16]。因此，在IUI操作中也应尽量避免出现困难置管，动作应尽量轻柔，避免注射精液太快导致精液返流，或过多损伤宫颈内口造成明显出血，或刺激宫颈和子宫。

在宫腔内夫精人工授精临床妊娠率普遍偏低的情况下，手术操作出现异常情况可能增加手术医生和患者对预后的焦虑。目前关于人工授精手术操作对临床妊娠率影响的研究很少，本研究回顾性分析了置管顺利、发生精液返流、人工授精管壁血染、使用宫颈钳夹和使用探针并出血的患者的临床妊娠率，发现随着术中操作的困难程度增加，临床妊娠率有明显下降趋势。由于样本量不足，尚不足以得出明确结论，但提示术中操作仍应尽量避免困难置管，避免刺激宫颈内口或内膜造成出血。相关研究还需要进一步扩大样本量进行分析。