微创腹腔镜低位直肠癌保肛术后导致吻合口瘘的原因分析与预防措施

郭 贞

直肠癌属于临床常见的消化系统肿瘤，其中低位直肠癌占总发病率的70%～75%[1]。近年来，随着人们生活方式与饮食结构的改变，低位直肠癌的发病率也不断攀升[2]。目前，微创腹腔镜保肛术是治疗低位直肠癌的主要方法，且具有创伤小、恢复快、患者痛苦少等优势。然而，受直肠解剖结构与肠腔内容物等因素的影响，无论是传统开腹手术还是微创腹腔镜技术，术后吻合口瘘仍是影响其预后效果的重点难题[3-4]。有资料报道，我国直肠癌术后吻合口瘘的发生率占2.5%～10.5%，其中低位直肠癌吻合口瘘的发生率高达10%～20%[5]。本研究选择78例腹腔镜低位直肠癌保肛术患者作为研究对象，分析腹腔镜低位直肠癌保肛术后吻合口瘘发生的原因，总结预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月至2017年2月于我院行腹腔镜低位直肠癌保肛术的患者78例，男性40例，女性38例；年龄45～75岁(63.5±4.5)岁；体质指数(Body Mass Index，BMI)21～26 kg/m2，平均(24.5±1.2)kg/m2；最大肿瘤直径3～8 cm，平均(5.2±2.2)cm；手术时间3～7 h，平均(4.2±0.5)h；其中术前放化疗治疗23例；合并糖尿病23例，肠梗阻14例；预防性造口18例；病理结果为中高分化55例，黏液腺癌5例、低分化18例。

1.2 纳入与排除标准

⑴纳入标准：①术前经肠镜活检与术后病理诊断均为直肠癌；具有腹腔镜低位直肠癌保肛术适应证；②严格遵循操作标准，行R0切除；③术中留置引流管，术后保证引流畅通；④吻合环完整，且采用吻合器吻合；⑤本次研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均对研究内容知情同意。⑵排除标准：①其他术式，如剖腹探查术、经肛门直肠肿物局部切除术、直肠切除乙状结肠造口术、腹-会阴联合直肠癌根治术等；②急诊手术或多次手术；③术中发现广泛转移或远处转移；④同时或异时性直肠多原发癌；⑤术中分离不够，致使其他组织纳入到吻合位置；⑥术后发生直肠阴道瘘。

1.3 方法

本组患者均行微创腹腔镜低位直肠癌保肛术，根据全直肠系膜切除(total mesorect alexcision，TME)原则锐性切除直肠系膜与直肠肿瘤，具体方法：全麻，常规铺无菌单与术巾，取截石体位，在脐部开一弧形切口，穿入气腹针，建立人工气腹，压力控制在12～15 mmHg，同时在此切口将Trocar与30°腹腔镜置入。首先常规探查盆腔与腹腔，在患者左右麦氏点与右侧肋弓腹直肌外缘分别置入Trocar与操作器械。通过超声刀将乙状结肠两端系膜根部切除，两枚Hemo-lok夹置于乙状结肠动脉分支根部，一枚置于远端，切断两者间血管，并对根部淋巴脂肪组织给予全面清扫。切开直肠上段与乙结肠双侧系膜，游离直肠与乙状结肠直至肿瘤下方(至少2 cm)。向下分离骶前间隙腹下神经，操作中应避免损伤双侧腹下神经；沿直肠系膜间隙走行，将直肠间隙分离后裸化直肠肠管，利用切割闭合器在提肛肌上缘3 cm将直肠切断。之后在下腹部做一4 cm切口，提出并切断近端肠管，在肿瘤近端游离切断肠管，移除标本，荷包缝扎近端肠管，将配套吻合器置经肛门置入并与近端肠管吻合，此时应注意观察有无系膜血管扭曲。手术野与吻合口彻底止血，反复冲洗，在骶前留置一根引流管。18例患者采用预防性造口：在患者右中下腹做一圆形切口，拖出距离回盲部末端的回肠，间断缝合肠壁肌层与四周皮肤，以电刀切开对侧系膜肠壁，最后接好造口袋。

1.4 观察指标

⑴观察本组患者术后吻合口瘘的发生率与处理方法。吻合口瘘诊断标准：①骶前引流管出现粪便样、脓性液体或气体；②直肠指诊可触及吻合口瘘口；③术后出现腹膜炎、高热与骶前区胀痛等；④辅助检验发现白细胞计数升高，影像检查提示肠管周围积液、积气或肠管不连续。⑵对本组吻合口瘘的危险因素进行单因素与Logistic多因素回归分析。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0统计与处理，本组吻合口瘘的发生用(例，%)表示，与相关因素之间的关系以卡方检验，并进行危险因素单因素分析，与独立危险因素的Logistic多因素回归分析，检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 吻合口瘘的发生率与处理方法

本组78例患者中发生吻合口瘘10例，发生率为12.82%(10/78)，诊断时间为术后2～12 d。10例吻合口瘘患者中7例经二次手术造口治愈，其中回肠双腔造口4例，横结肠双腔造口3例；充分盆腹腔双套管冲洗引流3例，后经营养支持、生长抑素与抗生素保守治疗痊愈。出院随访6个月，未见全身与腹部炎症，且未影响术后辅助治疗。

2.2 吻合口瘘的单因素分析

微创腹腔镜低位直肠癌保肛术后吻合口瘘与无吻合口瘘患者在BMI、肠梗阻与术前放化疗方面对比，差异具有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.3 本组吻合口瘘的多因素回归分析

经Logistic多因素回归分析显示，BMI、肠梗阻、术前放化疗是微创腹腔镜低位直肠癌保肛术后吻合口瘘发生的独立危险因子。见表2。

3 讨论

近年来，随着微创技术的不断发展与完善，更多低位直肠癌患者选择腹腔镜下低位直肠癌保肛术，以便降低对机体的创伤[6]。然而，吻合口瘘仍是影响腹腔镜低位直肠癌保肛术效果与预后质量的一项难题[7]。目前，临床对于直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素仍未完全阐明，因此了解腹腔镜低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素，并采取有效的预防性措施十分必要。

表1 本组吻合口瘘的单因素分析(例,%)

表2 本组吻合口瘘的Logistic多因素回归分析

有研究指出，直肠癌保肛术后吻合口瘘主要由局部血供障碍与吻合不佳所致[8]。本组研究对象腹腔镜低位直肠癌保肛术后发生吻合口瘘10例(12.82%)，且男性吻合口瘘的发生率略高于女性，这可能与男性骨盆过于狭窄增加了手术难度有关。然而，由于腹腔镜技术降低了骨盆狭窄对术中操作的影响，所以本组男性与女性吻合口瘘对比无明显差异(P>0.05)，这与部分报道结果相符。有学者发现，糖尿病患者普遍存在小动脉硬化，继而影响吻合口血供，延缓愈合速度[9]。本文研究结果未证实术前合并糖尿病与吻合口瘘具有直接的关联，但临床也应给予足够的重视，将患者血糖指标调节至正常或接近正常的水平，以便保证愈合速度。

术前放化疗是保证预后效果、降低复发率的关键措施，同时也能够降低肿瘤病理分期，提高保肛的成功率与肿瘤的可切除率[10]。然而，多数术前放化疗患者疾病正处于加重期，存在明显的浸润粘连，术中操作对系膜血管损伤较大，加之放化疗会导致免疫功能低下与组织纤维化血管化等情况，会进一步增加了吻合口瘘的发生风险。本文研究结果显示，术前放化疗患者吻合口瘘的发生率高于无放化疗者(P<0.05)，且经多元回归分析发现术前放化疗是微创腹腔镜低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的独立危险因子。部分研究认为，对于具有吻合口瘘风险的患者可给予预防性造口，以便降低手术风险[11]。现阶段，国内外主要针对超低位与术前放化疗患者进行预防性造口，以期减少吻合口瘘的概率[12]。但本文研究结果显示，预防性造口患者与无预防性造口患者术后吻合口瘘的发生率无明显差异(P>0.05)。有学者研究认为，回肠双口造瘘、结肠造瘘或回肠插管造瘘等无法减少吻合口瘘的发生率，但可以缓解瘘的严重度与病情进展，本研究观点与此结果一致[13]。

肥胖患者受盆壁与肠壁脂肪肥厚的影响，术野暴露十分困难，加之术中组织切割过多、吻合处肠壁脂肪液化与肥厚的结肠系膜压迫影响血液供应，均可导致吻合口瘘[14]。本文研究结果发现，BMI≥25 kg/m2的患者吻合口瘘的发生率高于<25 kg/m2者(P<0.05)，且经多元回归分析发现BMI属于独立危险因子。肠梗阻是直肠癌患者的主要并发症，而长期肠梗阻无法缓解会降低肠壁血液回流速度，导致肠壁水肿、菌群与毒素易位等情况，显著增加了腹腔感染与肠道感染的概率，继而影响吻合口愈合效果[15]。本组有肠梗阻的患者吻合口瘘的发生率高于无肠梗阻者(P<0.05)，且肠梗阻也属于吻合口瘘的独立危险因子。可见，虽然腹腔镜具有显著的微创优势，但吻合口瘘的出现却影响了整体手术效果。预防微创腹腔镜低位直肠癌保肛术后吻合口瘘应注意以下几点：①避免手术误伤，加强手术操作技巧；②术前做好充分的肠道准备，积极纠正血糖水平与营养不良；③保证引流效果，降低感染概率；④对于肠梗阻、糖尿病及全身耐受能力较差者可给予预防性造口。

总之，BMI、肠梗阻与术前放化疗是影响微创腹腔镜低位直肠癌保肛术后吻合口瘘发生的独立危险因子，临床应做好肠道准备、加强术中操作技巧、积极对抗感染、充分引流，保证防治效果。