第二代 Gamma 钉和 InterTan 治疗外侧壁不稳定型股骨转子间骨折疗效的前瞻性研究

陈义 胡靖

作者单位：246000 安庆，安徽医科大学附属安庆市立医院骨科

股骨转子间骨折多见于患骨质疏松的老年人。据不完全统计，股骨转子间骨折发病率占成年人骨折的 3.13%，占成人股骨骨折的 24.56%，占股骨近端骨折的 50%[1]。对稳定性骨折，通常采用静力坚强固定；而对于不稳定型骨折，手术标准尚无定论。目前髓内固定是转子间骨折治疗的首选。第二代 Gamma 钉和 InterTan 是目前常用的两种内固定器械，但疗效尚不确切，尤其在股骨大转子外侧壁断裂的患者。2004 年 Gotfried 提出了大转子外侧壁的概念，它是指股骨颈上方、下方的切线与股骨外侧交界的区域[2]。此后很长一段时间并未得到足够的重视。但外侧壁的重要性近年来逐渐被学界重视。Morris 等[3]的研究认为，股骨近端髓内钉固定具有三点稳定结构，包括头钉尖顶距 ( tip-apex distance，TAD )、外侧壁的完整性、大转子进针点完整性，其中外侧壁是最重要的预测指标，其次是 TAD。为了分析第二代 Gamma 钉和 InterTan 固定的临床疗效，本研究对 2011 年 1 月至 2017 年 6 月在我科手术的60 例外侧壁不稳定型股骨转子间骨折患者进行前瞻性研究，分别采用上述两种方法进行治疗，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 受伤至手术时间＜3 周者；( 2 ) 一般情况良好，可耐受手术者；( 3 ) 单侧股骨转子间骨折者。

2. 排除标准：( 1 ) 病理性骨折者；( 2 ) 不能耐受手术者；( 3 ) 二次手术者；( 4 ) 精神或神经状态不能配合者；( 5 ) 有出血或者使用抗凝药物者；( 6 ) 长期口服激素、非甾体消炎药物者；( 7 ) 患有糖尿病、心梗、脑卒中等影响肢体功能者。

二、一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，并签署医患知情同意书。

所有患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组 30 例，分别采用第二代 Gammar 钉 ( 对照组 ) 和 InterTan ( 观察组 ) 内固定治疗。对照组男13 例，女 17 例，年龄 63～82 岁，平均 ( 72.1±2.8 ) 岁；观察组男 14 例，女 16 例，年龄 63～81岁，平均 ( 71.4±2.7 ) 岁。致伤原因：高处跌落伤25 例，车祸伤 16 例，其余均为自行跌倒受伤。外侧壁危险型 ( 对应 AO 分型中 2.2、2.3 型 ) 26 例；外侧壁破裂型 ( 对应 AO 分型中 3.1～3.3 型 ) 34 例[4]。两组的年龄、性别、致伤原因、分型等一般资料差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

三、手术方法

观察组：腰麻生效后，患者仰卧于牵引床，患侧臀部垫高，C 型臂机透视下牵引、内旋、轻微内收闭合复位，常规切口，于股骨大粗隆顶点处行长约 3～4 cm 切口。切开皮下组织及阔筋膜张肌，摸到梨状窝和大转子顶点，在其外侧开口，打入导针，C 型臂机透视满意后，顺导针扩髓。插入主钉，调整角度和深度后连接组件，沿拉力螺钉套筒将导针钻入股骨颈，C 型臂机透视导针位于股骨颈中央；将加压螺钉沿导针打入股骨颈，调整合适的长度后拔出防旋尺，将加压螺钉自拉力螺钉下方拧入，完成加压，透视满意后，锁紧远端锁钉。对照组：手术步骤同观察组。不同的是插入主钉后沿股骨颈方向打入股骨颈螺钉，并敲紧加压，然后拧入远近端锁钉。复位和内固定放置标准[5]：( 1 ) 术中透视及术后正位 X 线片头钉或组合钉位于股骨颈中下 1 / 3 处，侧位 X 线片位于股骨颈中央；( 2 ) 头钉或组合钉深度可至股骨头软骨下骨，TAD＜25 mm ( 图 1、2 )。

四、术后随访

比较两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。指导患者不负重功能锻炼 3 个月，而后负重锻炼。记录并发症发生情况，随访时间平均( 11～16 ) ( 13.3±2.5 ) 个月，术后 1 周、3 个月和末次随访行 Sander 评分，术后 3、6、12 个月门诊复查X 线片，观察骨折愈合情况和内固定位置，根据正侧位 X 线片测量 TAD 和 Garden 指数。

五、Sander 评分标准 [6]

优：患髋无疼痛，活动度正常，颈干角 120°，下肢无外旋、短缩畸形；良：患髋偶感疼痛；活动度基本正常，颈干角 110°，下肢轻微外旋或内翻，短缩＜1 cm；差：患髋疼痛，影响功能颈干角100°，下肢外旋内翻短缩 2 cm。

六、统计学处理

所有数据均由第一作者采用 SPSS 17.0 统计学软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

两组术后 1 周、3 个月和末次随访 Garden 指数比较，术前和术后 1 周 Garden 指数差异无统计学意义 (P＞0.05 )，术后 3 个月和 1 年观察组正侧位 Garden 指数高于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表2 两组术中一般情况及骨折愈合时间比较Tab.2 Comparison of general conditions and fracture healing time between the 2 groups

表3 两组术前、术后 1 周、3 个月和末次随访 Garden 指数 ( ° )Tab.3 Preoperative, postoperative 1 week, 3 months, and last follow-up Garden Index of the 2 groups ( ° )

两组术后 1 周、3 个月和末次随访 TAD，术后1 周两组 TAD 差异无统计学意义 (P＞0.05 )；术后3 个月和 1 年观察组 TAD 小于对照组，组间差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

两组术后 1 周、3 个月和末次随访 Sander 评分( 表 5 )。术前两组 Sander 评分差异无统计学意义 (P＞0.05 )；术后 1 周、3 个月和 1 年观察组 Sander 评分高于对照组，组间差异有统计学意义 (P＜0.05 )。

两组术后并发症发生情况：观察组术后出现1 例泌尿系感染，1 例下肢深静脉血栓形成，经治疗后均获得痊愈。本组均获得随访，平均随访时间10.7 ( 5～12 ) 个月。观察组 1 例出现头钉切出，对照组 4 例出现切出，1 例出现股骨干骨折，2 例出现髋内翻。

表4 两组术前、术后 1 周、3 个月和末次随访 TAD ( mm )Tab.4 Preoperative, postoperative 1 week, 3 months, and last followup tip-apex distance ( mm )

表5 两组术后 1 周、3 个月和末次随访 Sander 评分Tab.5 Sander scores at 1 week, 3 months, and last follow-up for both groups

讨 论

图1 患者，男，63 岁，因外伤致左股骨转子间骨折入院，采用 InterTan 固定 a～b：术前正侧位 X 线片；c～d：术后 1 周正侧位 X 线片，内固定位置良好，骨折对位对线佳，颈干角正常；e～f：术后 3 个月正侧位 X 线片，内固定位置良好，骨折对位对线佳，骨折线模糊，颈干角正常Fig.1 Male, 63 years old, admitted to the hospital with intertrochanteric fracture of the left femur due to trauma. Intertan fixation was used a - b: Preoperative AP and lateral views; c - d: AP views 1 week after operation, internal fixation position was good, fracture alignment was good,collodiaphyseal angle was normal; e - f: AP and lateral views 3 months postoperatively. internal fixation position was good, fracture alignment was good, collodiaphyseal angle was normal, fracture line was blurred

图2 患者，女，73 岁，因外伤致右股骨转子间骨折入院，采用第二代 Gammar 钉固定 a～b：术前正侧位 X 线片；c～d：术后 1 周正侧位 X 线片，内固定位置良好，骨折对位对线佳，颈干角正常；e～f：术后 3 个月正侧位 X 线片，内固定位置良好，骨折对位对线佳，骨折线模糊，颈干角正常Fig.2 Female, 73 years old, admitted to the hospital with right femoral intertrochanteric fracture due to trauma. Treated with second-generation Gammar nail fixation a - b: Preoperative AP and lateral views; c - d:AP views 1 week after operation, internal fixation position was good,fracture alignment was good, collodiaphyseal angle was normal; e - f: AP and lateral views 3 months postoperatively. internal fixation position was good, fracture alignment was good, collodiaphyseal angle was normal,fracture line was blurred

第二代 Gammar 钉和新一代股骨近端髓内钉InterTan 是目前临床应用较多的治疗股骨转子间骨折的方法，尤其对外侧壁不稳定型骨折。Gotfried根据股骨粗隆外侧壁的完整性将股骨粗隆间骨折分为 3 种类型[7]：( 1 ) 外侧壁稳定型 ( 对应 AO 分型中1.1～1.3 型及 2.1 型 )；( 2 ) 外侧壁危险型 ( 对应 AO分型中 2.2、2.3 型 )；( 3 ) 外侧壁破裂型 ( 对应 AO分型中 3.1～3.3 型 )。本研究讨论的主要是后两种类型，对应 AO 分型为 2 型和 3 型。1992 年 Halder[8]首次采用 Gamma 钉治疗转子间骨折，至今第二代Gamma 钉应用最为广泛。与第一代产品相比，第二代 Gamma 钉主钉和拉力钉直径更细，骨质丢失更少，也更适合国内人群的股骨形态。虽然其疗效获得了初步认可，但很多文献均报道其术中出现了医源性骨折，尤其是股骨外侧劈裂骨折。研究表明[9]，Gamma 钉适用于反斜行骨折、伴股骨外侧壁骨折、延伸至转子下的骨折，即不稳定型骨折。而且第二代髓内钉中的加长型将动力髋与髓内钉技术相结合，依靠粗大的髓内钉固定骨折，恢复髋关节正常角度，固定物在髓腔内更靠近负重力线[10]。Gammar 钉和 PFNA 都属于单头钉设计，容易发生切割，2005 年 Seyhan 等[11]设计出了 InterTan。InterTan 在头钉设计上采用平行双钉设计，采用 Z 字型效应联合交锁，主钉近端为楔形，冠状面直径为16.25 mm，矢状面直径为 15.25 mm，横截面采用梯形设计，同时将近端外翻角从 PFNA 的 5° 改为 4°，以降低插入过程中近端纵向骨折的发生率；同时与 PFNA 和 Gammar 钉相比，InterTan 主钉上的拉力螺钉孔适当下移，降低了螺钉向上切割脱出的发生率，这些力学性能的改进可有效提高抗旋转稳定性，同时对骨折块间进行适当的加压[12-13]。

很多文献都对第二代 Gammar 钉，InterTan和 PFNA 的临床疗效进行了比较。Seyhan 等[14]对60 例不稳定型股骨转子间骨折研究发现，与 PFNA相比，InterTan 具有更强的稳定性和抗压缩性能。Huang[15]比较了 PFNA 和 InterTan 的力学性能和临床疗效，结果提示与 PFNA 相比，InterTan 的截面近梯形设计，使其在股骨近端区域的固定更牢，同时具有横向应力和支撑功能，具有较高的抗旋转稳定性。在固定股骨头时，在抵抗竖向和纵向位移方面，InterTan 比 PFNA 内固定更为有效。此外，InterTan 的抗扭转力比 PFNA 高 27%～30%，再次证实其具有较高的抗扭转性能。本研究结果提示，末次随访 InterTan 组股骨头颈 Garden 指数高于 Gammar 钉组，尤其表现在正位上。说明 Gammar钉组出现了一定程度的髋内翻。同时也导致髋关节功能评分上的相应差异。TAD 的概念是 1995 年由Baumgaertner 等[16]提出的。术中螺钉尖应距股骨头软骨下 5～10 mm，TAD 应控制在 20 mm 内。研究发现 TAD 值为 45 mm 时拉力螺钉切出股骨头的概率高达 50%，当 TAD 值 为 12～25 mm 时，拉力螺钉切出股骨头发生率为 0[17]。本研究结果提示：对照组共有 4 例出现拉力螺钉切出，其 TAD 值均＞25 mm，观察组仅 1 例出现切割，与文献报告一致[18]。研究也发现[19]，在股骨外侧壁不完整的情况下，髋内翻力量增大，螺钉切割股骨头，易导致头钉切出，内固定失败。本研究中发现对照组头钉切出率较对照组高，这与对照组尖顶距增大有关。从 TAD 的随访观察中可以发现，两组随时间延长，TAD 均有所增大，但观察组末次随访 TAD 明显小于对照组，同时观察组 TAD＜25 mm，而对照组＞25 mm。InterTan 抗弯能力更高，防切出效果明显。本研究同时对两组的术中情况进行比较。结果提示，InterTan 手术时间略长，术中出血量略多，可能与手术操作相对复杂，操作较不熟练有关。在骨折愈合时间上，两组差异无统计学意义。说明两种髓内固定方式对转子间骨折的愈合时间不产生明显影响。马彦成等[20]采用 InterTan 和 DHS 治疗粗隆间骨折，结果发现 InterTan 钉平均手术时间仅为41.6 min，与本研究存在较大差异，这与 InterTan 在置钉过程中操作比较复杂有关。

在外侧壁不稳定型骨折中，由于外侧不完整，而内侧骨块相对完整，因此在扩髓时常常会出现进钉点偏外现象。所以在手术中选择进针点就尤为重要，手术选择大转子顶点偏内和前后中点作为进钉点，在扩髓的同时将套筒推向内侧，以确保扩髓后进钉点不会外移，降低术后发生股骨干骨折和复位不良的风险。笔者采用 InterTan 治疗外侧壁不稳定型股骨粗隆间骨折，术后随访中除 1 例因不适当下地活动出现头钉切割外，其他患者均未出现头钉切出、退钉、主钉断裂、股骨颈短缩、髋内翻、主钉远端股骨干骨折、骨折不愈合、切口感染等并发症。可以认为 InterTan 的稳定性较高，在操作正确熟练的前提下，这些差别无疑是与内固定系统的生物力学性能密切相关的。