超声引导下介入治疗莫顿神经瘤

谭 丽，陈 凯，全杰荣，张 允，陈 琴*

(1.四川省医学科学院.四川省人民医院超声科，2.中医骨科，四川 成都 610072)

莫顿神经瘤是引起足前区疼痛的主要原因，常见于有足底慢性摩擦病史者[1]，表现为足前区剧痛、电击样疼痛、烧灼感等，于长距离运动后症状加重，严重者抗拒行走，影响患者生活质量[2]。治疗莫顿神经瘤的方法主要有保守治疗和手术切除肿瘤，但前者易复发，后者术后切口感染、瘢痕等并发症发生率高。封闭治疗对于症状严重的莫顿神经瘤效果较好，但疗效受操作医师技术影响大。介入超声具有实时可视化、动态、无辐射等优点，已广泛应用于多种肌骨疾病的诊断和治疗[3-4]，但用于莫顿神经瘤的报道尚少。本研究观察超声引导下介入治疗莫顿神经瘤的临床效果。

图1 患者女，36岁，莫顿神经瘤，行超声引导下介入治疗 A.声像图示瘤体(*)位于第3跖间隙，其两侧屈趾肌腱(箭)位于跖骨头上方；B.声像图示针尖(长箭)位于瘤体内(短箭)

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月—2018年2月于我院就诊的莫顿神经瘤患者36例，男15例，女21例，年龄19～72岁，平均(47.0±15.2)岁；病程5个月～2年，平均(14.39±3.93)个月。纳入标准：①具有典型临床表现，且超声检查证实为莫顿神经瘤[5]；②超声显示跖间隙单发肿瘤，肿瘤最大径≥5 mm；③经保守治疗效果不佳，并自愿接受类固醇介入治疗；④既往未接受包括类固醇、乙醇等在内的其他介入治疗。排除标准：①并发引起足前区疼痛的其他足部疾病(如腱鞘巨细胞瘤、足底疣等)；②有类固醇使用禁忌证，如严重骨质疏松、凝血功能障碍等；③随访期间接受其他方法治疗。本研究经我院伦理委员会批准。

将患者随机分为观察组和对照组。观察组19例，男8例，女11例，平均年龄(46.6±15.1)岁，平均病程(14.00±4.65)个月，神经瘤位于第1跖间隙2例、第2跖间隙5例、第3跖间隙8例、第4跖间隙4例；对照组17例，男7例，女10例，平均年龄(47.6±15.7)岁，平均病程(14.94±3.05)个月，神经瘤位于第1跖间隙1例、第2跖间隙4例、第3跖间隙7例、第4跖间隙5例。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU Elite超声诊断仪，线阵探头，频率3～9 MHz。对观察组行超声引导下介入治疗，对照组行常规封闭治疗，分别由2名具有5年以上介入治疗经验的超声科医师和5年以上封闭治疗经验的骨科医师施行。

超声引导下介入治疗：嘱患者取坐位，患足蹬踩于治疗床；对足背部进行局部消毒，超声扫查确定瘤体部位及进针方向(图1A)。采用1 ml注射器分别吸入复方倍他米松(7 mg/ml)、2%盐酸利多卡因注射液、0.9%氯化钠溶液各0.3 ml并混匀；自足背侧进针，在超声引导下使针尖准确到达瘤体内(图1B)，按病灶大小注射混合液0.6～0.8 ml。封闭治疗：根据超声扫查结果和患者主诉疼痛点确定瘤体部位，对足背进行局部消毒后，采用1 ml注射器进针，当进针有阻力感、回抽无血液后，根据病灶大小将0.6～0.8 ml药液(药物种类及配比同超声引导下介入治疗)缓慢注射入瘤体内。治疗后嘱患者每日穿感觉舒适的平底鞋。

1.3 观察指标 ①并发症：观察2组患者治疗过程中是否出现血管、肌腱损伤，治疗后随访8周内是否出现感染等并发症。②疼痛数字评价量表(numerical rating scale,NRS)评分：分别于治疗前及治疗后4、8周采用NRS评价2组患者足前区疼痛程度。NRS评价标准[6]：无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，剧痛为7～10分；嘱患者写出最能代表自身疼痛程度的分数。③肿瘤最大径：对2组患者分别于治疗前及治疗后8周采用超声(仪器型号及参数同超声引导设备)测量肿瘤最大径。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示。采用独立样本t检验比较2组患者年龄、病程及肿瘤最大径；以χ2检验比较2组性别及肿瘤发生部位；组内及组间NRS评分比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组间性别(χ2=0.003，P=0.955)、年龄(t=-0.239，P=0.813)、病程(t=-0.622，P=0.538)及肿瘤发生部位(χ2=-0.667，P=0.509)差异均无统计学意义。2组患者治疗过程中均未见血管、肌腱损伤等并发症；对照组6例治疗后随访8周内出现局部感染，经对症治疗后缓解。

2.1 疼痛NRS评分 观察组患者治疗后4、8周NRS评分均较治疗前降低(P均<0.01)，治疗后8周较治疗后4周降低(P<0.05)；对照组患者治疗后4周NRS评分较治疗前降低(P<0.01)，而治疗后8周与治疗前及治疗后4周比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗前及治疗后4周，2组患者NRS评分差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后8周，观察组患者NRS评分较对照组降低(P<0.001)。见表1。

表1 2组患者治疗前及治疗后4、8周疼痛NRS评分比较(±s)

表1 2组患者治疗前及治疗后4、8周疼痛NRS评分比较(±s)

组别治疗前治疗后4周治疗后8周观察组(n=19) 6.84±1.02 4.26±1.10∗3.53±0.84∗#对照组(n=17)6.41±1.704.72±1.58∗5.07±1.68Z值-0.996-1.303-3.671P值0.3190.193<0.001

注：*：与同组治疗前比较，P<0.01；#：与同组治疗后4周比较，P<0.05

2.2 肿瘤最大径 治疗前及治疗后8周2组患者间、同组治疗前与治疗后8周间肿瘤最大径差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前及治疗后8周肿瘤最大径比较(mm，±s)

表2 2组患者治疗前及治疗后8周肿瘤最大径比较(mm，±s)

组别治疗前治疗后8周观察组(n=19)13.24±3.8113.12±3.82对照组(n=17)12.62±3.5312.48±3.55t值0.5080.518P值0.6150.608

3 讨论

莫顿神经瘤又称压迫性跖痛症，为跖神经趾间分支受到刺激或压迫而发生周围神经纤维化所致[7]，起病缓慢，病程可数月或数年。既往诊断此病主要根据病史及查体，但难以与腱鞘巨细胞瘤、足底疣等相鉴别。目前临床主要采用动态超声结合症状体征诊断莫顿神经瘤[8]。

对于莫顿神经瘤多采用保守治疗，主要方法有体外冲击波、非甾体抗炎药、封闭治疗等，可缓解症状，但复发率较高[9]。传统封闭治疗完全凭借操作者的经验徒手穿刺，导致个体疗效差异大，且易复发；同时还可能导致严重并发症，如将类固醇药物注射至瘤体周围趾肌腱内，导致延缓性肌腱断裂，药物沉积引起局部皮下色素沉着和足底脂肪垫萎缩等[10]。对于伴有顽固性疼痛的莫顿神经瘤患者，可选择局部瘤体切除术[11]，但术后感染、足底瘢痕形成的发生率高达23%[12]。

本研究对观察组给予超声引导下介入治疗，对照组给予传统封闭治疗，结果显示观察组治疗后4、8周NRS评分逐渐降低(P均<0.05)，对照组治疗后4周NRS评分较治疗前降低(P<0.01)，而治疗后8周与治疗前及治疗后4周比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后8周观察组患者NRS评分较对照组降低(P<0.001)；2组患者治疗及随访期间均未见血管、肌腱损伤及足部皮下色素沉着、足底脂肪垫萎缩等并发症；提示超声引导下介入治疗及传统封闭治疗莫顿神经瘤均安全、有效，尤以超声引导下介入治疗效果更佳。神经瘤引起慢性疼痛，并可致瘤体周围软组织粘连；此时进行徒手穿刺时，虽然针尖到达靶区，但推注药物可能受阻，易致药物不能完全注入瘤体内。对照组治疗后8周时NRS评分较4周时反弹、治疗后8周内6例患者出现局部感染，考虑可能与少量药物误入周围软组织有关。

本研究中2组间治疗前及治疗后8周、同组治疗前及治疗后8周间肿瘤最大径差异均无统计学意义(P均>0.05)。2种治疗方法均是将类固醇药物注射到病灶中心，通过引起跖间隙萎缩、抑制炎症反应、减少局部瘤体压迫，以减轻患者疼痛，相当于局部化学性神经松解[13]。介入治疗后瘤体内部成分被松解，但“外壳”依然存在[13]，故治疗前后2组瘤体大小均无明显变化，提示肿瘤大小不宜作为类固醇介入治疗莫顿神经瘤疗效的评估指标。

综上所述，超声引导下介入治疗莫顿神经瘤安全、有效；但本研究病例数较少，且类固醇等对莫顿神经瘤的长期疗效仍需进一步观察。