128层CT评价左冠状动脉前降支动脉硬化程度与左心功能改变的可行性分析

刘 强

（惠东县人民医院 广东 惠州 516300）

准确的左心功能定量分析，对心血管疾病的病情评估、治疗选择、疗效评价和预后判定具有重要的临床意义。目前临床上常用左心功能评估的无创影像学方法包括超声心动图（UCG）、多层螺旋CT（MRCT）、核磁共振成像（MRI）和心血管核素显像等，各有其局限及优势。其中UCG是目前最常用的评估心功能的检查方法，具有可实时动态观察、无放射性、检查时间短和费用低廉等优点。作者按是否存在室壁运动异常或室壁瘤将病例进行分组，对比MSCT及M型UCG定量评价左心功能所获得的各项心功能指标，旨在探讨比较MSCT与M型UCG在左心室不同状态下对左心功能评价的价值，以期为临床合理使用MSCT与M型UCG评估左心功能提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月—2018年10月来我CT室拟行CT冠状动脉造影（CTCA）并在3d内行M型超声心动图检查（UCG）的患者100例。其中男70例，女30例，年龄36～82（60.6±11.5）岁。所有患者均签署知情同意书。除外标准：严重肝、肾、心功能不全者；严重高血压或低血压；重度哮喘；慢性阻塞性肺气肿；起搏器或瓣膜植入术的患者；异位起搏；先心病；扩张型心肌病；心率不齐或药物不能控制心率在75次/min以下者；有碘过敏史者。依据M型超声心动图检查（UCG）综合128层螺旋CT检查（MRCT）评估是否存在室壁运动异常或室壁瘤，将入选对象分为不存在室壁运动异常或室壁瘤组（Ⅰ组）共72例和存在室壁运动异常或室壁瘤组（Ⅱ组）共28例。

1.2 方法

1.2.1128层螺旋CT检查（MRCT） 采用美国GE公司64排128层LightSpeed螺旋CT（VCT）进行扫描。患者取仰卧位，足先进，双臂上举。连接心电信号和静脉通路后行胸部屏气正侧位定位图像扫描，选择气管隆突下方1cm作为扫描层面。采用双筒高压注射器经肘正中静脉注射造影剂碘普罗胺（370mg/ml），注药速度为4.5～5ml/s，总剂量为70～90ml。注药后以相同注药速度注射20～40ml生理盐水，冲洗右心内的造影剂[3]。设定延迟时间为10s，扫描次数为20，间隔时间为2s，层厚10mm。对感兴趣层面（ROI）进行连续动态扫描，测量其时间-密度曲线。以升主动脉层面监测CT值，以CT值达到100Hu时为触发点，嘱患者深吸气后屏气后采用回顾性心电门控技术行增强扫描，管电压120kV，管电流600mA，矩阵512×512，空间分辨率0.3mm×0.3mm，时间分辨率90～180ms，准直0.6mm，螺距0.20，探测器单圈旋转时间350ms/w，扫描时间为7～10s，采集同时记录心电图[4]。采用回顾性心电门控技术，在R-R间期的75豫进行图像重组，重建时间间隔为5%R-R间期，一个心动周期内共重建20个相位，层厚0.625mm。将所得图像传人远程图像工作站ADW4.4，并用分析软件测量心功能，根据Simpson公式测量LVESV和LVEDV，采用多层累积的方法计算LVEF和SV。

1.2.2 M型超声心动图检查（UCG） 采用美国GE公司Vivid7全数字彩色多普勒超声诊断仪，M3S探头，频率1.7～4MHz。由操作经验丰富的高职称医师依据M型和2D法综合判断室壁运动以及是否存在室壁瘤。先连接心电图，记录心室率。再采用单平面测定法，用M型超声测量左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、舒张末期室间隔厚度（IVSTd）和舒张末期左室后壁厚度（LVPWTd），应用Teichholz校正公式法计算左室射血分数（LVEF）、每搏量（SV）、左室收缩末期容积（LVESV）和左室舒张末期容积（LVEDV）[5]。

1.3 图像分析

由本文2名医生观察CT冠状动脉成像下列表现和在EBW工作站测量下列数据：（1）心肌桥-壁冠状动脉的位置；（2）壁冠状动脉的走行；（3）壁冠状动脉的长度；（4）壁冠状动脉血管的直径；（5）心肌桥厚度；（6）壁冠状动脉在收缩期及舒张期血管直径变化。

1.4 统计学方法

所有数据均应采用SPSS17.0统计分析软件包进行分析。LVEF、SV、LVESV和LVEDV等计量资料采用平均值依标准差（±s）表示，不同方法所获结果的比较采用配对检验，其相关性分析采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅰ组MRCT和UCG定量评价左心功能结果的比较，见表1。

表1 Ⅰ组MRCT和UCG定量评价左心功能结果的比较（±s）

表1 Ⅰ组MRCT和UCG定量评价左心功能结果的比较（±s）

检查方法 LVEDV（ml） LVESV（ml） SV（ml） LVEF（%）MRCT 116.9±26.6 45.8±19.5 69.5±17.6 60.3±10.6 UCG 118.5±28.3 43.9±21.6 71.2±18.5 61.9±12.5 t值 0.352 0.616 0.632 0.835 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 γ值 0.935 0.955 0.892 0.915 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 Ⅱ组MRCT和UCG定量评价左心功能结果的比较，见表2。

表2 Ⅱ组MRCT和UCG定量评价左心功能结果的比较（±s）

表2 Ⅱ组MRCT和UCG定量评价左心功能结果的比较（±s）

检查方法 LVEDV（ml） LVESV（ml） SV（ml） LVEF（%）MRCT 169.6±36.5 98.7±33.3 74.5±12.6 44.4±10.6 UCG 149.4±46.9 64.5±28.9 81.9±19.5 57.7±12.5 t值 1.805 4.102 1.652 4.332 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 γ值 0.612 0.444 0.659 0.242 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 心肌桥-壁冠状动脉发现率

本组心肌桥-壁冠状动脉的发现率为8.00%（8/100例）。其中男6例，占75.0%，女2例，占25.00%。本文收集资料完整者89例，其中男69例，女20例。年龄25～82岁，平均（53.94±10.44）岁。

2.4 心肌桥位置

本组收集临床、CT冠状动脉成像资料完整者89例，其中心肌桥-壁冠状动脉见于单支动脉者82例，7例见2支壁冠状动脉，共发现心肌桥-壁冠状动脉96支，其中见于左冠状动脉前降支76支（占79.17%），左冠状动脉回旋支3支（占3.12%），右冠状动脉2支（占2.08%），中间支4支（占4.17%），对角支4支（占4.17%），钝缘支3支（占3.12%），锐缘支1支（占1.04%），后降支2支（占2.08%），左室支1支（占1.04%）。

2.5 壁冠状动脉长度

本组在EBW工作站测量软件下测量其长度范围5.40～58.20mm，平均（23.24±10.32）mm。其中≤10mm者8支（8.33%），11～20mm者30支（31.25%），21～30mm者31支（32.29%），31～40mm者72支（75.0%），＞40mm者75支（78.12%）。

2.6 壁冠状动脉直径

壁冠状动脉直径在心脏运动期相直径不一，本文大部分病例为前瞻性心电门控检查，数据采集根据心率的变化不同而不一样，患者心率≤70次/min数据采集在心动周期的75%左右，此时位于心脏舒张末期，而心率＞70次/min数据采集在心动周期的45%左右，此时位于心脏收缩末期。本组前瞻性心电门控在EBW工作站测量的壁血管直径在≤70次/min时平均为（2.21±0.73）mm，在＞70次/min时平均为（2.35±0.76）mm，经统计学处理，t=3.140，P=0.005。心肌桥-壁冠状动脉血管直径或面积在心脏舒张期及收缩期的变化需要在回顾性心电门控患者测量，因回顾性心电门控可进行多时期的测量比较，本组回顾性心电门控在75%时相（心脏舒张期）测量直径平均为（2.53±0.12）mm，在45%时相（心脏收缩期）测量直径为（2.20±0.20）mm，经换算成面积，其在收缩期血管面积变窄率约24.62%。

2.7 心肌桥厚度

心肌桥厚度为壁冠状动脉外缘至心肌外缘厚度，在EBW工作站壁冠状动脉横轴切面测量心肌桥厚度范围为0.10～4.40mm，平均（1.44±1.31）mm。按照文献将心肌桥厚度规定2mm内为浅心肌桥，≥2mm为深心肌桥，本组96支心肌桥中，浅心肌桥83支（86.45%），深心肌桥13支（13.55%）。

2.8 心肌桥-壁冠状动脉与冠状动脉硬化关系

本组100例（96支）心肌桥-壁冠状动脉，其中仅发现心肌桥-壁冠状动脉者53例（53.0%），合并有冠状动脉硬化斑块者47例（47.00%），其中冠状动脉硬化斑块与心肌桥-壁冠状动脉发生于同一支冠状动脉者83例（83.00%）。

3 讨论

MSCT是一种简便易行、安全可靠的无创性影像学检查方法，具有多层螺旋容积扫描、纵向分辨率高、检查方便快捷和图像后处理功能强大等优点。本研究结果显示，MRCT和UCG定量评价玉组左心功能参数中，LVEDV、LVESV、SV和LVEF值差异均无统计学意义，这与其他学者的研究结果相一致，且两种方法所得的各项心功能参数呈显著正相关，相关系数较高，表明MRCT和UCG两种检查方法对不存在室壁运动异常或室壁瘤患者的心功能评估结果相符，均能准确、可靠地评价患者的心功能状况，进一步证实了在心室形态和结构正常时128层螺旋CT可以替换M型UCG，准确定量评估患者的心功能状态，继而有利于患者的诊疗和预后判断[7]。M型UCG对时相的分辨不受有无心电图限制，且对内膜边界分辨率较高，是临床上最常用的心功能评估推荐检查方法，但是其不适用于左心室形态改变和节段性室壁运动异常患者[8]。

本研究按是否存在室壁运动异常或室壁瘤将入选对象分组，结果显示，MRCT和UCG定量评价域组左心功能结果中，除SV值外，LVEDV、LVESV和LVEF值差异有统计学意义，MRCT所测得的LVEDV和LVESV明显高于UCG所测值，LEVF明显低于UCG所测值，但SV值两种检查方法间无明显差异，表明对存在室壁运动异常或室壁瘤的患者，UCG明显低估了患者的LVEDV和LVESV值，高估了LVEF值[9]。这种差异与存在室壁运动异常或室壁瘤时两种检查方法各自的计算模型的差异所造成的偏倚有关。本院CT冠状动脉成像者要求心电图有心肌供血不足、心肌损害者才允许做检查，发现心肌桥-壁冠状动脉中单纯存者100例（52.91%），证明了心肌桥-壁冠状动脉引起了相应临床症状，其中1例25岁女性患者经临床保守治疗，患者避免应急状态心脏负荷量增加事件，而使病情缓解。

关于心肌桥-壁冠状动脉的CT冠状动脉成像国内外见到多篇研究报告，这些研究中关于心肌桥-壁冠状动脉的发生率，壁冠状动脉的发生位置、血管长度、血管直径（面积），心肌桥厚度及壁冠状动脉的收缩期的变窄率等各家报告数据不一致，这与观察对象的选择，使用冠状动脉成像的设备及软件功能的区别，心电门控的使用及重建时相的应用及径线数据的测量方法等不同而不一致[15]。本组应用256层CT作了心肌桥-壁冠状动脉的观察和测量研究，目的在于提高对心肌桥-壁冠状动脉的认识，本文发现在前瞻性心电门控组中，在舒张末期壁血管的直径为（2.35±0.79）mm，在收缩末期直径为（2.21±0.73）mm，经统计学处理发现有显著性差异（t=3.140，P=0.005）。在回顾性心电门控组，收缩末期血管的面积较舒张末期缩小了24.62%，对提高本病的诊断有重要意义。

综上所述，左心室形态对MRCT和UCG定量评价的左心功能结果的相关性有影响，左心室形态异常时应联合多种方式综合判断患者的左心功能状况。