联合使用大黄、芒硝对重症急性胰腺炎患者肠道功能和炎性因子的影响

王晶晶，蔡常春，张 晴，孙江阳

（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院肝胆胰外科，湖北 武汉 430014）

重症急性胰腺炎的病因复杂，现代医学认为由于胰液分泌受阻，胆汁逆流入胰管导致胰腺自身消化；胰腺内的炎症细胞大量释放进入血液系统，进而导致机体免疫应答失去控制、大量液体潴留在第三间隙造成肠道功能障碍［1］。及时阻断过度炎性反应、恢复肠道功能是重症急性胰腺炎综合治疗的重点［2］；华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院肝胆胰外科将大黄、芒硝联合应用于重症急性胰腺炎的辅助治疗，观察其在恢复肠道功能、保护肠道黏膜屏障与阻断过度炎性反应方面的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照研究方法，将2016年7月至2017年9月华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院肝胆胰外科收治的82 例患者分为2 组，每组41 例。对照组（常规治疗组）男 24 例，女 17 例，平均年龄（36.3±8.5）岁；观察组（中西医结合治疗组）男 26 例，女 15 例，平均年龄（35.4±8.7）岁。全部病人均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组2013年修订的重症急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［3］，年龄≥18 岁，发病至就诊时间小于24 h；排除标准为妊娠、哺乳期患者，合并有心肺脑基础疾病、肿瘤、创伤、手术以及免疫系统疾病的患者，对试验性方剂过敏者。

2 组在年龄、性别、临床表现、淀粉酶、脂肪酶等指标上无显著差异（P＞0.05）。本研究所有治疗方案及风险均如实告知患者或委托人，签署治疗知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 按照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的 《急性胰腺炎诊治指南（2014）》 予禁食、胃肠减压、液体复苏、镇痛、营养支持、预防感染、抑制胰酶分泌、维持水电解质平衡等治疗措施［3］；休克患者予以抗休克治疗；急性呼吸窘迫综合症患者予以机械通气治疗；高血糖患者予以胰岛素强化治疗；结合病情，必要时给予血液净化治疗。

1.2.2 观察组 观察组在对照组综合治疗基础上增加中医辅助治疗。将生大黄10～15 g 水煎至100 mL，经胃管或直肠灌注，l～2 次／d，连用直至病人排气排便；芒硝 1 000 g碾碎置布袋内覆盖整个腹部，芒硝溶化或结块后更换，l～2次／d，连用直至腹痛腹胀症状缓解。

1.3 观察指标 2 组肠鸣音恢复时间，首次通气、通便时间，腹痛、腹胀缓解时间；2 组治疗前、治疗7 d 后血淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LIP）、血浆炎性介质（TNF-α、IL-6、IL-8）变化；2 组治疗前、治疗 7 d 后改良的 CT 严重指数评分（MCTSI）、APACHEⅡ评分变化。

1.4 标本留取和检测方法 在相同时间点取血3 mL，3 000 r／min 离心后，取上清液于-20 ℃冰箱中保存待检。TNF-α、IL-6、IL-8 的检测均采用 ELISA 法，试剂盒由中国人民解放军总医院科技开发中心放免研究所提供。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件，计量资料以（）表示，组间比较用t检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠道功能恢复情况比较 使用大黄、芒硝治疗后，观察组肠鸣音恢复时间，首次通气、通便时间，腹痛、腹胀缓解时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2 组患者胃肠道功能恢复情况比较（， n=41）

表1 2 组患者胃肠道功能恢复情况比较（， n=41）

组别 肠鸣音恢复／d 首次通气／d 首次通便／d 腹痛缓解／d 腹胀缓解／d观察组 4.2±1.6 4.8±0.9 6.1±1.9 5.6±1.2 6.6±1.7对照组 5.7±1.4 6.2±1.1 7.3±1.4 7.4±1.9 8.1±2.1 t 4.517 7 6.307 3 3.255 7 5.128 8 3.554 9 P 0.000 0 0.000 0 0.001 7 0.000 0 0.000 6

2.2 治疗前后检测结果比较 使用大黄、芒硝治疗7 d后，2 组 AMY、LIP 和血浆炎性介质（TNF-α、IL-6、IL-8）均较治疗前明显下降（P＜0.05）。在同一时间节点，观察组水平明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组治疗前后检测结果比较（， n=41）

表2 2 组治疗前后检测结果比较（， n=41）

注：与同组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同期比较，#P＜0.05

组别 AMY／（U·L-1）LIP／（U·L-1）TNF-α／（ng·L-1）IL-6／（ng·L-1）IL-8／（ng·L-1）观察组 治疗前 935.2±389.4 1 835.2±989.4 418.2±37.4 588.7±62.6 642.1±52.7治疗 7 d 后 340.5±155.5∗# 550.5±325.5∗# 314.5±33.5∗# 382.3±42.2∗# 456.3±34.4∗#对照组 治疗前 931.7±364.2 1 911.7±864.2 422.7±40.2 573.5±52.4 652.2±58.8治疗7 d 后 428.9±186.6∗ 784.2±346.2∗ 380.9±28.6∗ 450.8±36.7∗ 527.7±46.7∗

2.3 临床转归比较 使用大黄、芒硝治疗7 d 后，2 组MCTSI、APACHEⅡ评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）。在同一时间节点，观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组临床转归比较（， n=41）

表3 2 组临床转归比较（， n=41）

注：与同组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同期比较，#P＜0.05

组别 MCTSI 评分 APACHEⅡ评分观察组 治疗前 6.78±1.86 15.20±5.35治疗 7 d 后 2.57±0.86∗# 9.80±2.46∗#对照组 治疗前 6.42±1.25 14.90±6.84治疗7 d 后 4.46±0.74∗ 11.20±3.24∗

3 讨论

重症急性胰腺炎的病情发展迅速、并发症多、病死率高；由多种病因导致胰腺腺泡损伤，释放多种激活的胰酶及炎症细胞因子，形成全身性炎症反应，引起一系列组织器官损害［4］。在重症急性胰腺炎病程早期，患者可出现胃潴留、大便不通、肠麻痹等胃肠功能障碍的表现，随着肠黏膜屏障功能受损，肠道免疫功能减弱，肠道细菌易位，后期极易合并肠源性感染［5］。随着对重症急性胰腺炎发病机制的深入研究，国内外学者越来越重视中西医结合治疗在阻断全身炎症反应综合症发生、恢复肠道功能和保护肠道黏膜屏障方面的应用价值［6］。

祖国医学认为大黄具有利胆、松弛胆管括约肌、恢复肠道功能的作用［7］；现代医学研究发现，大黄内含番泻苷A、大黄酸蒽酮苷和大黄酸蒽酮等多种成分。番泻苷A 具有刺激肠蠕动、促进肠液分泌、增强肠张力、软化大便，改善肠麻痹，促进排气、排便的作用［8］；通过松弛 Oddi 括约肌达到促进胰液及胆汁的排泄功能，可有效缓解患者腹痛、腹胀，缩短血清淀粉酶恢复时间［9］。大黄酸蒽酮苷和大黄酸蒽酮可在小肠吸收，经肝脏转化作用于骨盆神经丛和黏膜神经丛，使肠蠕动增加，进而达到导泻、减少肠道内细菌移位、下调炎症相关因子表达的功效［10］。芒硝的主要成分为含水硫酸钠天然矿物，具有消炎止痛、预防感染、吸收胰腺渗液、促进脓肿吸收的作用［11］。通过芒硝外敷可吸附腹部水分，促进胃肠功能恢复，增加腹腔渗出液自胃肠道排出［12］，同时可促进肠道正常蠕动，能够消除腹胀，减轻肠道淤积，增加肠道黏膜的抵抗力，减少肠道细菌移位，保证胆汁、胰液的引流通畅，控制肠道、胆道炎症及防止并发症等［13］。

课题组发现，以中药灌胃、灌肠、封包外敷多途径联合使用大黄、芒硝可有效促进重症急性胰腺炎患者的肠道蠕动、缓解腹部不适、抑制胰酶活性、清除炎性因子、减轻全身炎症反应、改善患者预后。虽然 《中国药典》 记载大黄的用量存在较大弹性空间，但在临床实践过程中，需警惕药物过量导致腹泻；课题组根据 《伤寒论》 及相关临床研究，选择较小剂量的生大黄，将煎煮时间控制在30 min来保证药效，同时严格遵守得利止后服的原则，避免药物不良反应［14］。芒硝外敷操作简便易行，但芒硝在受热后可溶解为液体，有可能污染被服，吸水变硬后可刺激患者皮肤，使用过程中需加强护理、减少患者不适［15］。

联合使用大黄与芒硝的操作简单易行，可在一定程度上缓解重症急性胰腺炎患者的早期胃肠道症状、降低机体炎性反应、改善预后，值得在临床推广［16］。