连续肾脏替代联合乌司他丁治疗多器官功能障碍综合征效果

赵 旭, 李 波, 姚玲玲

十堰市人民医院 湖北医药学院附属人民医院 1.重症医学科；2.心血管内科；3.CCU，湖北 十堰 442000

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是ICU中常见的危重症之一，是指在原发病的基础上，有两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍的临床综合征[1-2]，病死率高，发病急促，临床缺乏有效的治疗手段[3]。该病的具体发病机制尚不明确，虽有研究表明该病是体内细胞因子和炎症介质参与器官及组织功能损伤的过程，然而，只针对某种炎症介质实施治疗无法获得显著效果[4-5]。连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可以非特异性主动清除炎性介质，重建机体免疫平衡[6]；也可维持生理功能平衡，改善患者体内水电解质紊乱[7]。乌司他丁具有抑制炎性介质释放、清除氧自由基、稳定溶酶体膜等作用[8]，可有效阻断胃肠功能障碍和MODS间形成的恶性循环[9]。血清降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种新的感染性炎症标记物，对MODS的早期诊断与病情判断有较大的参考价值[10-11]。本研究旨在探讨CRRT联合乌司他丁对MODS患者的疗效及血清PCT水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2012年8月至2018年6月收治的78例MODS患者为研究对象，根据治疗方法的不同分为常规组(n=38)与乌司他丁组(n=40)。排除标准：艾滋病或其他免疫缺陷性疾病；1年内曾接受过器官移植；恶性消耗性疾病；ICU住院时间≤48 h；严重颅内病变引起休克；脑死亡状态；临床资料缺乏；同时参加其他药物临床试验。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法 常规组：给予常规CRRT治疗，选择Prismaflex机及其配套的体外循环管路(瑞典金宝公司)，左侧股静脉或右侧颈内静脉给予穿刺置管，采用连续静脉-静脉血液滤过模式。肝素加3 000 ml生理盐水预冲管路30 min，血流量80～200 ml/min，治疗剂量35 ml/(kg·>h)。置换液配置：10%氯化钾12 ml、无菌注射用水750 ml、0.9%氯化钠3 000 ml、25%硫酸镁32 ml、50%葡萄糖10 ml、5%碳酸氢钠250 ml。乌司他丁组：在常规组治疗的基础上给予乌司他丁治疗，乌司他丁(国药准字H20142442,广东天普生化医药股份有限公司)50 000 U加入0.9%氯化钠中配置成50 ml，持续静脉泵入，连续应用7 d。两组开始治疗为观察起始时间，观察时间7 d，患者好转出院、痊愈或死亡为观察终点。

1.3 观察指标 记录两组患者呼吸机辅助时间、ICU停留时间及治疗期间病死率。治疗前后抽取患者的外周静脉血，记录患者的PCT、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素8(interleukin-8,IL-8)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等指标变化情况。

2 结果

2.1 两组患者预后比较 乌司他丁组的ICU停留时间为(7.21±1.92)d、呼吸机辅助时间为(3.43±1.81)d，均短于常规组的ICU停留时间(10.63±2.17)d、呼吸机辅助时间(6.75±1.84)d，差异有统计学意义(P<0.05)。乌司他丁组的病死率为7.9%(3/38)，常规组的病死率为5.0%(2/40)，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者相关指标比较 治疗前，两组患者PCT、IL-6与IL-8比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者上述指标均低于治疗前，且乌司他丁组显著低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组患者血清SCr与BUN比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者上述指标均显著低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后相关指标比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

MODS主要因为机体受到致炎因素的刺激，释放出大量炎症介质从而引发瀑布样连锁反应[12]。CRRT对细胞因子具有一定的清除作用，可通过清除炎症介质改善机体的血流动力学状态[13-14]。同时，可改变液体分布，减少代谢产物蓄积，稳定血压，可显著减少去甲肾上腺素的用量，进而使药物更好地发挥作用[15]。CRRT也能够改善体内免疫细胞功能，缓解液体负荷过重及循环中血流动力学不稳定状态，从而抑制全身炎症反应。乌司他丁具有广谱抑酶作用，可改善微循环，同时，有效结合丝氨酸蛋白酶，拮抗过氧化物酶等毒性蛋白酶，从而实现对细胞和组织直接的保护[16]。本研究中，乌司他丁组患者ICU停留时间和呼吸机辅助时间均短于常规组；乌司他丁组的病死率与常规组比较，差异无统计学意义；两组治疗后的血清SCr与BUN都显著低于治疗前，但两组间治疗后比较，差异无统计学意义，表明CRRT可有效改善肾功能。相关研究表明，乌司他丁能增强机体垂体-肾上腺系统活动，提高循环中的皮质醇含量，抑制炎症介质释放对组织器官的损害，从而改善患者预后[17-18]。

MODS可改变免疫细胞的数量及功能，表现为对病原微生物的易感性增加，影响固有免疫及适应性免疫反应，导致免疫抑制发生，诱发机体出现多重感染[19-20]。此时，机体抵抗致病因子的能力下降，器官间正常的功能协调关系被打破，严重影响患者预后。PCT是一种应激性急性期反应蛋白，属于前肽糖类蛋白，在人体中呈现组成性表达，在肝、小肠、睾丸、肺、前列腺、肾中水平较高。在外在炎症因子作用下，血液PCT水平持续升高，PCT虽然刺激炎症因子的表达，但却可能加重病情[21]。乌司他丁可以缓解组织和器官缺血再灌注损伤，改善休克时微循环缺血、缺氧状态，对机体主要脏器功能起重要保护作用，抑制氧自由基的产生，阻抑内源性休克因子的表达，减少中性粒细胞的聚集，改善机体的免疫功能[22-23]。本研究显示，治疗后两组的血清PCT均明显低于治疗前，乌司他丁组明显低于常规组，表明乌司他丁可抑制PCT的释放。CRRT可非选择性清除炎症介质，但长期应用CRRT可使得机体存在依赖性，很难抑制炎症因子的持续释放。乌司他丁能够抑制多种促炎丝氨酸蛋白酶，显著减轻患者的炎症反应[24]，且乌司他丁可改善花生四烯酸的代谢，对抑制血小板释放活性物质、维护血小板正常聚集功能和内皮细胞完整性具有重要意义[25]。本研究显示，治疗后两组患者血清IL-6与IL-8值均明显低于治疗前，乌司他丁组明显低于常规组。本研究存在一定不足，乌司他丁的具体作用机制还不明确，且对存活患者长期预后影响有待进一步分析，需要增大样本量进一步研究。

综上所述，CRRT联合乌司他丁治疗MODS患者可抑制PCT的释放与炎症因子的表达，缩短恢复时间，改善患者的肾功能。