参附注射液联合CBP治疗EICU患者脓毒血症合并休克的临床观察

徐珊珊，吴红宇，王博，丁锋，曹笑，郭婧姣，王宇新

(黑龙江省哈尔滨市第一医院，黑龙江 哈尔滨 150010)

脓毒症休克是一种有害的宿主反应，是由感染所引起的。每年全球发病患者有数百万，因此对脓毒症休克患者加强早期目标指导性治疗，达到稳定循环功能，可明显降低死亡率[1]。参附注射液具有改善循环、增加氧输送、增强心排血量等功效，目前已被广泛应用于休克治疗[2]。连续性重症血液净化包括血浆灌流、血液滤过、血液透析、血浆置换和免疫吸附等，通过体外循环清除患者蓄积在体内的炎症介质等因素,维持患者内环境稳定。故PE(HP)+CBP联合参附注射液可作为首选方案治疗并发严重多脏器功能衰竭导致休克的患者[3]。同时能够清除各种炎性介质，持续有效地清除内毒素，调节电解质平衡及水酸碱紊乱，促进休克的复苏[4]。本实验采用参附注射液联合连续性重症血液净化方法治疗32例EICU脓毒血症合并休克患者，取得显著疗效，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择黑龙江省哈尔滨市第一医院2018年1月—2018年12月确诊为脓毒血症合并休克患者63例，其中男31例，女32例，年龄(20.7±73.9)岁。均存在早期急性肾损伤:24 h内血肌酐增加19.2 μmol/L 以上或增至基线的1.0～2.0倍。随机分为对照组和治疗组，其中治疗组32例，男16例，女16例；年龄(21.2±74.1)岁；病程3～5年；合并肺部感染者14例，胆道感染者6例,胰腺炎者8例，其他部位感染4例。对照组31例，男15例，女16例；年龄(20.9±73.8)岁；病程3～5年；合并肺部感染者13例，胆道感染者6例,胰腺炎者8例，其他部位感染4例。两组年龄、性别、病程、肝肾功能等经统计学处理，均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。此临床遴选方案已经通过哈尔滨市医学伦理委员会讨论并通过。

1.2 诊断标准

全身情况：发热(>38.3℃)或低体温(<36℃),心率增快(>90次/分)或>年龄正常值以上2个标准差，呼吸增快(>30次/分)，意识改变，明显水肿或液体正平衡>20 mL/kg，持续时间超过24 h,高血糖症(血糖>7.7 mmol/L)而无糖尿病史。

炎症指标：白细胞增多(>12×109/L或白细胞减少(<4×109/L)或白细胞正常但不成熟细胞>10%，血浆C反应蛋白>正常值2个标准差，血浆降钙素原>正常值2个标准差。

血流动力学指标：低血压(收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压下降>40 mmHg，或低于年龄正常值以下2个标准差)，混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%，心脏指数(CI)>3.5 L/(min·m2)。

器官功能障碍参数：氧合指数(PaO2/FiO2)<300，急性少尿(尿量<0.5 mL/(kg·h)，肌酐增加≥44.2 μmol/L。

1.3 纳入标准

符合《2012 年脓毒血症治疗指南》中关于重症肺炎合并脓毒血症的临床诊断标准。1)收缩压<90 mmHg或平均动脉压<70 mmHg。2)体温>39℃或<35℃。3)白细胞水平>12×109/L。4)呼吸频率>28次/min。5)心率>120次/min。

1.4 排除标准

患有其他严重的合并症；患者或家属不同意此次研究内容。

1.5 治疗方法

两组患者均给与常规处理，包括抗炎、抗休克、补液、利尿、大剂量免疫抑制剂、肾上腺糖皮质激素、维生素C、乌斯他丁、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、血浆白蛋白、促肝细胞生长素及营养支持等综合治疗[5]。

1.5.1 对照组

选择PE或HP,操作如下：在颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉开放静脉通道，应用 Seldinger技术插管法进行留置单针双腔导管建立血管通路，将置换液输入患者体内。置换液采用新鲜冰冻血浆(FFP,2 500～3 000 mL)，治疗时间2.0～2.5 h，每天PE治疗1次，血流量150～200 mL/min。或采用JHPUS-I血液灌流器将患者的血液从体内引出，直接经灌流器进行HP吸附，根据患者肝功能水平决定治疗频率及次数，平均持续治疗5次，应用低分子肝素抗凝。

连续性血液净化技术：PE或HP置换完后，即进行CBP[6]。采用费森尤斯CRRT型连续性血液滤过设备，血浆分离器(P：S=0.5:2.5)，连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)方式。置换液按前后稀释方式输入，血液速度200～300 mL/min，负压调节0～250 mmHg，经透析器进行脱水，脱水速度100～550 mL/h，每日治疗18～22 h，置换液总量不少于80 L。每次超滤液量4 000～5 000 mL，用体外肝素抗凝或无肝素法。每日1次，14天为1个疗程。

1.5.2 治疗组

在对照组治疗方式的基础上加用参附注射液(三九药业有限公司，国药准字Z51020664)，首次60 mL静脉注射，后继续给予60 mL,以20 mL/h维持泵入。如未能维持脓毒性休克患者的血压，加少量多巴胺，直至MAP稳定在65 mmHg以上。

1.6 观察指标

两组患者入院时、CBP结束后、入院第14天抽取静脉血。其中血常规、血乳酸、血浆TBIL、ALT、Cr和BUN等采用单克隆免疫荧光法测定;血氨采用醋氨酸试纸法检测；内毒素检测采用动态鲎试反应浊度法检测(天津大学BEF-32型细菌内毒素测定仪)；芳香族氨基酸与支链氨基酸采用汉高公司氨基酸自动分析仪检测；细胞因子IL-6、IL-10、TNF-α采用ELISA法，应用美国单克隆试剂；NO检测采用ELISA法,应用法国晶美试剂[7]。

观察两组患者的吸入性肺炎发生率、住院天数、死亡率及抢救成功率,临床症状体征，并评价SIRS积分及急性生理和慢性健康评价(APACHEⅡ)评分。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者血浆TBIL、ALT、 Cr、BUN水平比较

CBP后TBIL、ALT(u/L)迅速下降，随CRRT时间延长指标持续下降(P<0.01), BUN、Cr、乳酸在CRRT后无显著变化(P>0.05)，而联合治疗后，BUN、Cr、乳酸均呈进行性下降(P<0.01),降低至基线的0.5～1.0倍。结果见表1。

2.2 两组患者血清蛋白结合毒素测定结果比较

治疗后对照组内毒素、芳香氨基酸、血氨明显高于治疗组(P<0.01)，但较治疗前明显降低(P<0.01)。支链氨基酸明显低于治疗组(P<0.01),但较治疗前显著升高(P<0.01)。结果见表2。

表1 两组患者不同时间血浆TBIL、ALT、 Cr、BUN浓度测定结果比较

注：与对照组同时期比较,*P<0.01；与本组治疗前比较,△P<0.01。

表2 两组患者不同时间血蛋白结合毒素测定结果比较

注：与对照组同时期比较,*P<0.01；与本组治疗前比较,△P<0.01。

2.3 两组患者血清细胞因子测定结果比较

对照组血清细胞因子浓度明显高于治疗组(P<0.01),但较治疗前明显降低(P<0.01)。结果见表3。

表3 两组患者不同时间血清细胞因子测定结果比较

注：与对照组同时期比较,*P<0.01；与本组治疗前比较,△P<0.01。

2.4 两组患者SIRS、APACHEⅡ评分结果比较

治疗后，两组患者的SIRS、APACHEⅡ评分均降低，与治疗前比较，P<0.01;且治疗组优于对照组(P<0.01)。

表4 两组患者治疗前后SIRS、APACHEⅡ评分比较

注：与对照组同时期比较,*P<0.01；与本组治疗前比较,△P<0.01。

3 讨论

脓毒性休克是EICU常见并发症，是感染引起的失控的全身炎症反应综合征[8]。目前，尚未完全阐明有关脓毒性休克的发病机制，是由感染细菌产生的细菌毒素而促发复杂的一种免疫反应[9]。休克属于“厥脱”范畴，病因为人体气机逆乱、阴阳离绝，主要表现为大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝[10]。是由各种致病因素急剧影响，导致人体气血逆乱，阴阳平衡失调，阴血外脱，阳气衰亡的危重病证[11]。因阳气亏虚，至水湿内停，泛于肌肤发为水肿，犯于肺发为喘促，故治疗当以益气温阳、温化水湿[12]。参附注射液源自参附汤，用于扶阳固脱、回阳救逆，能有效地稳定心率，改善休克导致的血压下降[13]。其有效成分中的人参皂苷具有抑制血管内皮细胞凋亡、抑制心肌肥厚、扩张冠状动脉及周围血管，减轻心脏前后负荷等作用[14]。而附子含有异飞燕草碱、乌头碱、新乌宁碱等多种生物成分，能增强心肌收缩力，改善心肌供血，改善血液循环[15]。现代研究证实，参附注射液可增加小肠黏膜固有层IgA的含量，显著减轻内毒素所致急性肺损伤，在EICU还可降低MODS的发生率[16]。本研究在常规治疗的基础上加用参附注射液,能明显降低内毒素、芳香氨基酸、血氨、IL-6、IL-10、TNF-α、NO水平；降低SIRS、APACHEⅡ评分，改善肝肾功能，且参附注射液结合西医治疗过程中未见不良反应，说明临床使用安全，值得推广应用。