微炎症因子对终末期糖尿病肾病患者血液透析前后中医证候变化的影响*

李香茶 余 瑾姚国明 胡日红 陈洪宇

浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007

本文旨在对糖尿病肾病（DN）终末期透析前后的中医辨证分型变化及微炎症指标与辨证之间的相关性进行探索性研究，以期更好指导中医临床治疗。

1 临床资料

选取我院肾病科2014年1月～2016年3月终末期DN维持性血液透析患者46例（DN组），男34例，女12例，年龄53.19±17．41岁。对照组为62例同期透析的非糖尿病肾病（NDN组）患者，男38例，女24例，年龄61.27±21.65岁。中医辨证分为正虚五型（阴阳两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚）及邪实五型（水湿、湿浊、湿热、瘀血、风动）。

2 结果

2.1 终末期DN血透患者实验室检查特点：终末期DN血透后超敏C-反应蛋白（hs-CRP）较血透前升高，但并未随着透析进程加重，较之透析前后同期NDN患者，DN患者hs-CRP升高更明显。DN患者在血透前后各阶段血浆白蛋白（ALB）均低于NDN患者，血清胆固醇（Tch）水平均高于NDN患者（P＜0.05），血红蛋白（Hb）血透析后逐渐升高，但与NDN组比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1、2。

表1 DN与NDN患者透析前后不同时间点hs-CRP变化（±s，mg/L)

表1 DN与NDN患者透析前后不同时间点hs-CRP变化（±s，mg/L)

注：与同组透析前比较，*P＜0.05；与同时间点NDN组比较，△P＜0.05。

透析后6月8.38±3.62*△4.98±2.89*组别DN组NDN组透析前4.47±4.39△2.32±2.70透析后1月8.82±5.29*△4.82±3.11*透析后3月6.65±5.14*4.54±2.43*

表2 DN患者不同透析时间点部分实验室指标变化（±s)

表2 DN患者不同透析时间点部分实验室指标变化（±s)

注：与同组透析前比较，*P＜0.05；与同组透析后1月比较，△P＜0.05；与同时间点DN组比较，▲P＜0.05。

组别images/BZ_16_793_1798_821_1854.pngimages/BZ_16_1235_1798_1260_1854.png透析后1月DN组87.36±17.40 32.35±4.89 5.42±1.67 Hb（g/L）ALB（g/L）Tch（mmol/L）透析前3月DN组100.15±13.89*△33.61±4.89*5.21±1.26透析前DN组82.34±15.10 29.54±4.51 5.76±1.84images/BZ_16_1735_1810_1760_1866.pngNDN组108.74±17.36*△38.23±5.74*▲3.56± 1.62▲NDN组89.12±14.54 33.82± 4.12▲4.21± 1.20▲NDN组95.12±12.67 37.53±4.56*▲3.89± 1.46▲NDN组102.45±15.14*37.64±4.87*▲4.25± 1.62▲透析后6月DN组100.24±15.07*△34.03±4.00*4.98±1.44

2.2 终末期DN透析患者中医证候分析：DN终末期与NDN本虚证和表实证证候分布均有差异（P＜0.05）。见表3、4。终末期DN透析前最常见的本虚证为气阴两虚证，其次为阴阳两虚证；标实证最常见的依次为瘀血、水气及湿热。血透析后，阴虚证、血瘀证更为突出，水气证明显减少。详见表5。

表3 DN与NDN患者透析前中医本证比较（例）

表4 DN与NDN患者透析前中医标证比较（例）

2.3 不同透析阶段微炎症水平与中医辨证的关系：血透后本证与标证积分均缓慢下降，见表6。血透前本证中气阴两虚组hs-CRP最高，且血透后明显高于血透前（P＜0.05），其次为阴阳两虚组。标证中血瘀证组hs-CRP最高，且血透后明显高于血透前（P＜0.05），其次为湿热证。见表7。

表5 DN患者透析前后不同时点中医辨证比较

表6 DN患者透析前后中医证候积分变化（±s，分)

表6 DN患者透析前后中医证候积分变化（±s，分)

注：与透析前比较，*P＜0.05；与透析后1月比较，△P＜0.05。

透析后6月24.09±3.91*20.66±3.07△积分项本证积分标证积分透析前26.62±3.01 29.82±2.70透析后1月26.00±3.62 23.62±3.42*透析后3月24.13±3.33*20.53±3.10*△

表7 DN患者不同透析时相各证候hs-CRP差异（±s，mg/L)

表7 DN患者不同透析时相各证候hs-CRP差异（±s，mg/L)

注：与同时间点脾肾气虚组、脾肾阳虚组、肝肾阴虚组比较，*P＜0.05；与同时间点湿浊组、水气组、风动组比较，△P＜0.05；与同组透析前比较，▲P＜0.05。

透析后6月5.02±3.12▲4.64±3.88▲9.89±4.02*▲5.89±3.21▲8.20±3.54*▲7.61±3.03▲4.92±2.89▲9.45±4.05△▲4.00±2.83 6.11±3.60▲组别脾肾气虚组脾肾阳虚组气阴两虚组肝肾阴虚组阴阳两虚组湿热组湿浊组瘀血组水气组风动组透析前2.86±2.26 2.42±3.20 5.12±4.89*3.67±3.08 4.82±4.29 5.08±3.12△2.47±2.45 5.52±3.89△2.88±1.98 3.45±2.31透析后1月4.90±3.87▲5.04±3.06▲10.08±5.34*▲5.08±5.16 8.72±6.61*▲8.32±6.09△▲5.01±3.59▲10.01±6.18△▲4.28±4.12 6.23±4.83▲透析后3月3.21±2.96 3.68±2.81 7.89±6.04*▲5.29±4.81 6.24±4.73 6.09±3.81 4.12±3.90 7.88±6.80△▲3.87±3.64 4.78±4.00

3 讨论

肾脏病尿毒症期脾肾虚衰是最常见的正虚证型，终末期DN虽仍属本虚标实，但其发病机制有所不同，中医学认为，本病是在消渴病气阴亏虚基础上发展而来，因而作为本病发病基础及病机关键，气阴两虚证较其它病因所致的肾功能衰竭更为明显。这与我们的观察结果一致，从实验室指标来看，DN组血中血浆白蛋白等属“阴”物质的低下，也在一定程度上反应了终末期DN以阴虚为主的特性。在实证方面，由于阴虚易生热，相应地，实性证候中湿热证也较湿浊证更为多见；同时DN在伤阴耗气基础上，由于水液代谢紊乱，痰、郁、热、瘀互相胶结，积聚于肾之络脉，由“瘕聚”渐成“癥积”，而实验室检查上发现DN由于低蛋白血症更明显，血脂代谢紊乱，更易发生“血栓”等瘀血实证；而低蛋白血症发生也导致DN浮肿较重，出现大量胸腔积液腹腔积液，出现“水气”证候。

血液透析作为终末期DN的替代治疗手段，可清除体内的代谢废物及多余的水分，从而出现中医证候学改变，接受血液透析治疗后，水液毒素被大量清除的同时，伴随着诸如氨基酸、维生素等物质(即中医学所述的水谷精微)的丢失，造成阴液阴精相对不足，且血液透析多在4h之内完成，短时间内的大量脱水，阴伤之口干、少尿等症状更加明显。终末期DN患者透析前后由于超滤水分，水气很大程度得到改善，而不同于部分学者认为的，血液透析过程中使用肝素，可起到活血化瘀的功效，从而减轻血瘀症状，我们观察发现透析后瘀血证未见明显改善，久病多瘀，瘀血既是病理产物，又是致病因素，《血证论·发渴》曰：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血则气为血阻。”透析不能从根本上改变DN阴液亏虚/瘀血阻络的病理基础，兼之透析阴液的析出，津枯血燥，血行艰涩，会加重瘀阻。

本观察发现终末期DN血透前hs-CRP水平本证中以气阴两虚证最高，其次为阴损及阳导致的阴阳两虚证，标证中以血瘀证最高，其次为湿热证。DN患者气阴两虚，肾络瘀阻，使机体的代谢产物不能及时排出，积于体内化生病理产物，而该类病理产物又可进一步导致肾脏失藏，清浊不分，形成恶性循环。因既往的多项研究中“微炎症”多被认为就是这些病理性产物，因而“气阴两虚”是DN微炎症状态的内在基础，在疾病的整个进程中贯穿着“瘀血”“湿热”等病理，互为因果，互相促进，共同加重微炎症的发生发展。DN患者透析后本证/标证积分均有下降，但分组统计发现气阴两虚组、瘀血组患者例数及其hs-CRP水平不降反升，佐证了随着透析进程，阴虚与血瘀状态的加重与微炎症升高之间的关系；而阴虚及所致阴阳两虚证，与湿热证虽人数渐少，但该两种证型对微炎症水平升高也有一定的影响。结果不同于既往研究将维持性透析患者微炎症状态单纯着眼于湿热证的情况。因此我们认为在DN患者透析前后，益气养阴培本及活血化瘀应该贯穿始终，视辨证兼以清热化湿降浊，以期改善微炎症状态，提高患者生存周期。本研究观察透析后时间跨度尚短，长程终末期DN患者的情况需要进一步的观察。