基于倾向性评分匹配法探讨止痛如神汤联合耳穴埋豆对于热毒炽盛型肛周脓肿术后疼痛的影响

郑 易 方骁杰

浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007

对于肛周脓肿术后疼痛的治疗，中医学治疗方法具有独特疗效，更容易被患者所接受，结合本科多年来中医药临床治疗的相关经验，总结出予口服“止痛如神汤加减”联合“耳穴埋豆”治疗肛周脓肿术后疼痛的方法。笔者通过基于倾向性评分匹配法的临床随机对照，进一步评价该治疗方法对肛周脓肿术后创面疼痛评分、止痛剂使用率的影响，客观地评价止痛如神汤口服联合耳穴压豆对缓解肛周脓肿术后疼痛的作用，从而为优化治疗提供思路。总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：随机选取2017年6月至2018年6月在我科住院并行手术治疗的肛周脓肿患者300例，其中男性103例，年龄18～78岁，平均年龄为49.27±17.28岁；女性197例，年龄18～75岁，平均年龄为48.55±18.18岁。

1.2 纳入标准：中医辨证为火毒炽盛型；行肛周脓肿I期根治切除术后24小时内行止痛如神汤口服联合耳穴埋豆治疗者或单纯行耳穴埋豆治疗者；无其他重要脏器的基础疾病；无结核等传染性疾病；无明显瘘管生成；年龄18～80周岁。

1.3 排除标准：辨证为其他证型者；患有糖尿病、高血压及心脑血管疾病等严重合并症者；患有精神病者；妊娠期或哺乳期或有习惯性流产史者；年龄小于18周岁或大于80周岁者；中途中断治疗者。

2 研究方法

所有患者均在完善术前准备后，于蛛网膜下腔麻醉下行肛周脓肿I期根治切除术，创面不予缝合，予敞开引流。并在术后使用抗生素抗感染，方案如下：头孢呋辛钠针1.5g联合甲硝唑磷酸二钠针0.915g，1天2次静脉滴注，治疗周期为3～5天。同时对创口进行换药等处理，在手术创口疼痛剧烈时两组患者均可给予盐酸哌替啶针100mg肌注。每组的具体方法如下。

2.1 对照组：在上述治疗方案的基础上进行耳穴埋豆治疗，于手术前1天开始，采用耳穴贴（直径约1.5mm）、王不留行籽。耳穴取穴为：神门：在对耳轮上、下脚交叉前，三角窝外1/3处。肛门：对耳轮上脚前缘相对耳轮处。大肠：耳轮脚上方的前1/3处。直肠：位于耳轮2区，耳轮脚棘前上方，近屏上切迹的耳轮处。

2.2 试验组：在对照组的基础上加用止痛如神汤，具体方药如下：桃仁15g，防风、苍术、当归、黄柏各10g，火麻仁5g，枳壳6g，皂角刺12g。水煎服，每日1剂，分早晚2次口服。

3 疗效观察

3.1 疼痛评分（VAS）：术后第1天开始，嘱咐患者根据创口换药后疼痛情况填写VAS疼痛评分表，疼痛的程度分别以0～10表示，0表示无痛，10表示剧痛。评分表每日填写1次。

3.2 止痛药物使用：如果患者术后出现创口疼痛剧烈难以忍受，则给予肌注盐酸哌替啶针100mg止痛治疗，所以根据两组使用止痛药物的情况，可间接反映出不同治疗方案止痛效果的差异。止痛药物使用率（%）=使用止痛药物患者数/患者总人数×100%。

3.3 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理。根据各变量特点选用t检验、卡方检验或秩和检验（Mann-WhiteyU）进行显著性差异分析。符合正态或近似正态分布的连续变量用±s描述，非正态分布的连续变量用M（QR）描述，分类变量用百分比描述。P＜0.05认为差异具有统计学意义。倾向性评分匹配法（PSM）通过SPSS 22.0软件实现。

3.4 PSM结果：PSM是在给定一组潜在的混杂因素的前提下，由计算得出单个研究对象分配到试验组或对照组的条件概率，对具有相近条件概率的研究对象进行匹配（1：1或1：n），目的是为了消除回顾性研究中常见的混杂因素对研究结果的影响而导致可靠程度降低[1]。PSM前，入组患者共300例，其中止痛如神汤联合耳穴埋豆组150例，单纯耳穴埋豆组150例。男性103例，女性197例。两组患者在性别、高血压和糖尿病3个因素之间的差异存在统计学意义，且高血压、糖尿病对肛周脓肿术后恢复来说是两个重要的影响因素。因此，有必要通过PSM来降低回顾性研究产生的选择偏倚，以求两组各因素的差异最小化。最终，两组患者在所有因素上取得了平衡性，其中止痛如神汤联合耳穴埋豆组及单纯耳穴埋豆组各99例。详见表1。

3.5 两组术后各时间点VAS评分情况比较：见图1。两组患者术后第1天VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），从术后第2天开始VAS评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.6 止痛药物使用情况比较：见表2。

表1 按1：1匹配后两组基线资料比较

图1 两组各时间点VAS评分图

表2 止痛药物使用情况比较

4 体会

肛周脓肿是肛肠外科常见的疾病，根据其症状表现，可将其归属于中医学中“肛痈”的范畴。目前手术仍是治疗该疾病的主要方式，但是肛门疼痛是术后普遍存在的并发症，它不仅会影响患者的睡眠质量，更会使患者对排便及换药等操作产生恐惧心理，引起大便干结、排便困难，对于手术创口的愈合产生负面影响。同时，人体的肛门区域具备丰富的神经，其中肛门神经支配齿状线以下区域，痛觉敏锐，手术创伤等刺激会产生剧烈的疼痛感，进而可引起肛门括约肌的痉挛，影响局部血液及淋巴回流，以致局部组织缺血缺氧，从而肛门疼痛进一步加重，形成恶性循环。

疼痛在中医上来讲不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”两大原因，而二者实际上是对实证疼痛和虚证疼痛病机的高度总结[2]。本病在行肛周脓肿I期根治切除术后由于热毒未除，加之手术损伤，引起局部气血瘀阻、停滞，经脉运行气血不畅，故不通则痛，同时手术中不可避免的会耗伤人体气血，而致气血亏虚，局部组织失去气血的濡养，故不荣则痛。故热毒之邪加上手术损伤所导致的实证疼痛和手术过程中血溢脉外所导致的虚证疼痛，是肛周脓肿热毒炽盛证行肛周脓肿I期根治切除术后肛门疼痛的主要病机。

笔者使用的止痛如神汤中，防风具有祛风除湿、和血舒筋之功效；当归、桃仁、枳壳合用既可活血行滞而止痛，又可补血养阴以固本、润燥滑肠而通便；苍术、黄柏二者相伍可行清热湿除之效；火麻仁、皂角刺配伍使用既可润燥通便，亦可消肿止痛，诸药合用共同发挥祛风清热、行气利湿、润肠通便的作用。中医学认为，人体的耳朵不仅有助于我们察觉外界的声响，而且与机体内在的脏腑关系密切，当机体某一部位或脏腑发生病变时，耳廓的特定点位会因经络的联系作用而表现出一定的反应，同理，耳穴埋豆也可使手术部位经络通畅、气血和调，以达到术后镇痛之目的。