多囊卵巢综合征中医证型与性激素、卵巢体积相关性研究❋

王 峥，潘晓蕾，刘昭阳，李云波，朱秀娟，王转红

(1. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029； 2. 北京东城区第一妇幼保健院，北京 100007)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种比较常见的内分泌紊乱性疾病，其发病人群以育龄期女性为主，发病率高，可达5%～10%[1]。1935年Stein 和 Leventhal 首次描述多囊卵巢综合征，故又称 Stein-Leventhal 综合征，它可造成多种病理生理损害，从而形成一组症状集，因而具有高度的临床特异性。其以卵巢多囊样改变、排卵障碍、雄激素过高的临床或生化表现、糖脂代谢异常为特征，常伴有胰岛素抵抗[2]。现代研究者们对PCOS患者不同的中医证型与性激素及卵巢体积之间的相关性进行了初步研究。谈勇[3]通过单因素方差分析方法进行PCOS不同证型之间的对比，研究了各个证型性激素的特点。本文以PCOS中医证型中分布较多的肾虚型、脾虚痰湿型、痰瘀互结型患者为研究对象，分析观察各个证型之间性激素、卵巢体积、BMI、WRH的差异性；并探讨肾虚型、脾虚痰湿型PCOS与其性激素、卵巢体积、BMI、WRH以及饮食偏好的相关性，分析方法采用单因素方差分析、Logistic回归模型，为PCOS的中医辨证分型、治疗与科研提供量化依据，并且能够更好地指导中西医结合治疗PCOS，提高其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年7月至2018年1月期间北京中医药大学第三附属医院妇科门诊98例PCOS患者。

1.2 西医诊断标准

2003年鹿特丹会议制定的PCOS诊断标准[4]：稀发排卵或无排卵(常表现为月经过少、稀发或闭经)；高雄性激素血症或高雄性激素临床表现；卵巢多囊性改变。以上3项标准中满足至少2项并且能除外其他引起高雄激素血症的疾病即可诊断。

1.3 中医辨证分型标准

依据《中药新药临床研究指导原则》[5],并参照黑龙江中医药大学附属第一医院妇科《多囊卵巢综合征的临床诊疗方案》,将PCOS分为3个基本证类，即肾虚证、痰瘀互结证和脾虚痰湿证。

1.4 纳入标准

符合西医诊断标准；年龄18～40岁之间；自愿参加并签署知情同意书。

1.5 排除标准

患有其他引起雄激素增高的疾病，如雄激素相关性肿瘤、库欣综合征等具有严重的其他系统疾病；合并其他内分泌疾病，如甲状腺、垂体等；有重大精神疾患且无法配合的患者；妊娠期、哺乳期妇女和过敏体质者；近3个月期间口服激素类药者。

1.6 方法

符合纳入标准的患者签署知情同意书，填写病例观察表，收集患者基本信息及相关病史，完善相关检查。

1.6.1 病史采集 一般信息包括姓名、年龄、身高、体质量、腰围、臀围。计算体质量指数(body mass index，BMI)=体质量(kg) /身高2(m2)，腰臀比(Waist and hip ratio，WHR)=腰围(cm)/臀围(cm) 月经史及孕产史。

1.6.2 彩超检查 于早卵泡期(月经规律者) 或无优势卵泡状态下行阴道或直肠超声检查，测定卵巢长、宽、高三径，计算卵巢体积。卵巢体积=长(cm) ×宽(cm) ×高(cm) ×0.523。

1.6.3 性激素测定 月经规律者取月经第 3～5 d，无规律者或闭经者任意时间，采集空腹静脉血。观察指标有卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estrodiol，E2)、睾酮(testosterone，T)。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本次研究调查的98例患者中，年龄在16～38岁之间，平均年龄(27.40±3.15)岁，病程从4个月到13年不等，平均病程(3.5±2.3)年。

2.2 PCOS中医证型的分布情况

在98例PCOS患者中，肾虚证57例占58.16%，痰瘀互结证21例占21.42%，脾虚痰湿证20例占20.4%。

2.3 不同中医证型之间性激素、卵巢体积、BMI、WHR差异比较

表1显示，与脾虚痰湿型、痰瘀互结型比较，肾虚型LH较高，但差异无统计学意义(P>0.05)；与肾虚型、脾虚痰湿型比较，痰瘀互结型FSH较高，但差异无统计学意义(P>0.05)；与脾虚痰湿型、痰瘀互结型比较，肾虚型LH /FSH比值较高，差异有统计学意义(P<0.05)。与脾虚痰湿型、痰瘀互结型比较，肾虚型E2较高，但差异无统计学意义(P>0.05)；与肾虚型、痰瘀互结型比较，脾虚痰湿型T较高，但差异无统计学意义(P>0.05)。性激素水平中，除肾虚型LH /FSH较高有意义外，其余指标不同中医证型之间比较差异无统计学意义。与肾虚型、痰瘀互结型比较，脾虚痰湿型BMI、WHR值较高，卵巢体积较大，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同中医证型 PCOS 性激素水平、卵巢体积、BMI、WHR比较

注:**P<0.05

2.4 logistic 回归分析

采用logistic 回归分析，结果显示肾虚型PCOS与LH/FSH具有相关性。脾虚痰湿型PCOS与BMI、WHR、卵巢体积、饮食偏好(包含嗜食辛辣刺激、油腻、甜食)具有相关性。痰瘀互结型与饮食偏好、BMI具有相关性。

表2 肾虚型 PCOS与不同因素之间logistic回归相关分析结果

注:以LH/FSH=3为临界值分层，以睾酮=0.85为临界值分层，以双侧平均体积=15为临界值分层，以BMI=24为临界值分层，以WHR=0.85为临界值分层(下同)

表3 脾虚痰湿型PCOS与不同因素之间logistic回归相关分析结果

注:以LH/FSH=3为临界值分层，以睾酮=0.85为临界值分层，以双侧平均体积=15为临界值分层，以BMI=24为临界值分层，以WHR=0.85为临界值分层

表4 痰瘀互结型 PCOS与不同因素之间logistic回归相关分析结果

注:以LH/FSH=3为临界值分层，以睾酮=0.85为临界值分层，以双侧平均体积=15为临界值分层，以BMI=24为临界值分层，以WHR=0.85为临界值分层

3 讨论

我国中医典籍中无多囊卵巢综合征的相关记载，从其临床表现属于中医学“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴，其发病与脾肾功能失调有很大相关性。肾主生殖，天癸为肾中精气，其直接影响月经是否可如期而潮。正如傅山所云：“经水出诸于肾”，即肾中精气充盛，天癸如期而至，冲任精血按时满溢，下注胞宫，月经可按期来潮，且量、色、质正常；反之，先天不足或禀赋素弱，或久病及肾，或年过五七，或房劳多产，阴阳失衡，肾气亏虚，天癸迟至，故冲任不盛、血海不盈而出现月经稀发、量少甚或数月不潮，难以受孕。脾为后天之本，主运化水湿，如饮食不节、后天失养导致运化失职，水湿停滞，酿成痰饮，阻滞于冲任，使气血运行受阻，血海不能按时满溢，则月经后期量少甚至停闭不行。总之，肾虚、脾虚是PCOS发生的重要病机，痰湿、血瘀是其病理产物，病理产物的堆积更进一步推进病程发展。

本研究表明，肾虚型PCOS LH/FSH水平较其他证型高。LH与FSH在卵泡的生长发育及排出中起至关重要的作用，LH、FSH分泌规律由下丘脑调控。有研究发现，下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调存在于多数PCOS患者之中，即PCOS患者体内下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)分泌脉冲频率明显增加，同时垂体对GnRH的敏感性增加，垂体增加了分泌LH的频率及幅度，导致LH持续保持在高水平状态，而并无周期性改变[6]。多囊卵巢患者体内LH/FSH通常可达2～3甚至更高。垂体释放的FSH和LH受下丘脑分泌的GnRH调控，是“下丘脑-垂体-卵巢”生殖轴的启动中心和重要环节[7]。罗元恺提出的“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴是女性生殖生理的核心。中医“肾-天癸-冲任-胞宫”轴与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”生殖轴在生殖方面功能相似。下丘脑的功能受周围环境、情志等因素的影响。中医学认为肾生髓，上通于脑，而脑主神明，因此当生活与社会、情志等因素影响人的意识、精神、思维活动时，也会影响肾进而影响肾-天癸-冲任-胞宫轴。诸多学者认为，在生殖内分泌方面，中医“肾”的作用与西医下丘脑的作用相似，其均在卵巢排卵及性激素分泌方面起调控作用[8]。现代研究表明，LH 能促使黄体酮的合成与分泌，并诱发排卵，这一作用正好与中医学所说阳气的生发和温煦作用相类似，有异曲同工之妙[9]。部分学者应用补肾温阳药物治疗肾虚型PCOS，可降低LH/FSH比值，促进排卵，提高妊娠率，反向证明了肾虚证与LH/FSH的相关性。本研究表明，PCOS患者中肾虚证类与LH/FSH有相关性，与其他证型比较肾虚证患者更易出现LH/FSH增高。

此外本研究表明，脾虚痰湿证患者饮食不节是其重要致病因素，其BMI、WHR指数偏高，卵巢体积较大。韩布威[10]等研究表明，PCOS妇女常存在不恰当的饮食结构，如摄入大量低营养和高能量的食物，加之运动量不足，导致脂肪组织广泛性增长，尤其是内脏脂肪，这种异常状态增加了2型糖尿病、高血压、心血管疾病、高胆固醇血症和癌症等远期并发症的风险。嗜食辛辣、油腻、甜食等食物，可导致脾失健运，津液代谢失调，湿聚成痰，泛溢肌肤则见肥胖、多毛；痰湿阻滞气血运行下注胞宫，则见月经后期、闭经等。《内经》言：“肥贵人，则膏梁之疾也。”金元四大家朱丹溪在《丹溪治法心要》[11]中有言：“肥者不孕，因躯脂闭塞子宫而致，经事不行；若肥盛妇人，享受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”可见脾虚之人痰湿壅盛易造成肥胖，其BMI、WHR指数偏高，卵巢体积较大。研究[12]表明，改变患者饮食习惯，对其进行节食治疗并鼓励其坚持运动后，多毛、月经异常的情况可得到显著改善。生活干预是治疗脾虚痰湿型PCOS的有效基础治疗。脾为水液代谢的枢纽，其性喜燥恶湿，脾虚则痰湿内生，也易致外在湿邪内侵困脾。元·朱丹溪首先明确提出：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不行也。宜燥湿，祛痰，行气。”从脾着手，治疗肥胖型多囊卵巢综合征患者可取得很好的疗效。

综上所述，多囊卵巢综合征患者中肾虚型与LH/FSH具有相关性，但与卵巢体积、雌二醇、孕酮及雄激素无相关性。脾虚痰湿型PCOS与卵巢体积、BMI、WRH、饮食偏好具有相关性。痰瘀互结型与饮食偏好、BMI具有相关性。在临床诊治 PCOS 患者时，可适当考虑将其相关的客观指标作为辨证论治的一种辅助依据；同时为评估补肾温阳、补肾填精等方法在治疗肾虚型PCOS时的疗效及健脾祛湿化痰法在治疗脾虚痰湿型PCOS的疗效，提供了更确切的指标。但是本研究也尚有一些不足，如样本量较小等，今后拟可进一步扩大样本量。