241例四肢创伤术后感染的回顾性分析

李 英，刘志刚，田文泰，杨 帆，胡时源，徐永丽，潘黎明

(吉林大学第一临床医院 手足外科，吉林 长春130021)

四肢创伤患者术后感染风险高，可达0.7%-8.5%[1]，且常引发多种并发症，使患者切口的愈合及功能的恢复受到很大影响，甚至可能导致截肢或生命危险。虽然现在清创、显微修复等技术在不断提高，感染率较之前呈下降趋势，但慢性、关节内及顽固性感染仍是外科医生非常棘手的问题。病原菌的分离和培养存在一定的时效性和特异性，而治疗前期无法及时获得结果，经验性、合理使用抗生素在治疗的前期显得尤为重要[2]。本文通过对我院手外科收治的241例四肢创伤伤口感染患者临床资料进行分析，掌握致病菌的分布及对抗生素敏感情况，为临床医生合理用药提供可靠依据。同时，了解并分析致伤原因，选择合理的外科治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2016年6月-2018年7月间收治的四肢创伤术后感染患者241例，男性182例，女性59例;年龄3-78岁，平均年龄44.46岁；机器绞伤102例，占42.32%，以收割机为主，其次是玉米剥皮机和压面机，车祸伤45例。患者均依据病情开展了清创、VSD安置、扩创手术，临床征象提示存在感染情况。

1.2 方法

术中彻底清创，软组织暴露面积较大者，运用VSD。在治疗过程中发现创口出现了感染的情况，予以及时冲洗、换药、进行细菌养培和药敏试验，实时观察感染情况，给予留置引流条，保证引流的畅通，避免急性炎症反应，同时，应尽量避免为厌氧菌提高生存空间。冲洗、换药无法控制感染创面者，及时对病灶部位彻底扩创，切除坏死组织及炎性肉芽，生理盐水及抗菌液体彻底冲洗。软组织缺损者，选择合适的皮瓣覆盖创面。术后每天更换患处的纱布，避免因渗液较多，为细菌提供一个良好生存环境。细菌学培养阳性者，选择敏感的抗生素进行治疗，在细菌培养显示为阴性后，再持续用药3 d。

2 结果

2.1 患者术后情况

在患者出院后，开展随访工作， 所有患者切口愈合情况较好，无复发情况发生。

2.2 病原菌分布

经过细菌及真菌培养实验，培养出阳性患者165例，阳性率68.46%，其中机器绞伤81例，阳性率79.41%，车祸碾压撕脱伤24例，阳性率53.33%。165例患者中培养出菌株共67种288株，前10位细菌共172株，占59.72%。具体菌种、比例见表1。其中阴沟肠杆菌复合菌菌的占比最高。需氧兼性厌氧革兰阴性杆菌120株，占比41.67 %，需氧兼性厌氧革兰阴性杆菌前几位为阴沟肠杆菌复合菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌。革兰阳性杆菌16株，占比5.56%，革兰阳性杆菌以枯草芽孢杆菌数量最多。需氧兼性厌氧革兰阳性球菌83株，占比28.82%，需氧兼性厌氧革兰阳性球菌前几位为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌。真菌和厌氧菌感染分别为3和1株，占比1.04 %和0.34%。

表1 前10位病原菌菌种分布

2.3 主要病原菌的药敏情况

2.3.1金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌药敏试验结果 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株分别占26.32%、72.73%。未检测出对万古霉素、利奈唑胺的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；未检测出耐苯唑西林的表皮葡萄球菌；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌敏感率大于90%的抗生素为复方新诺明；耐甲氧西林表皮葡萄球菌敏感率大于80%的抗生素为替加环素。具体药敏情况，见表2。

2.3.2阴沟肠杆菌复合菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌药物敏感试验结果 阴沟肠杆菌复合菌敏感率大于80%的为头孢吡肟、左氧沙星、哌拉西林/他唑巴坦。未检测出耐阿卡米星的阴沟肠杆菌复合菌和产酸克雷伯菌。未检出耐亚胺培南、美罗培南的阴沟肠杆菌复合菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌。具体药敏情况，见表3。

表2 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌药物敏感试验结果

表3 阴沟肠杆菌复合菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌药物敏感试验结果

3 讨论

四肢创伤多为开放伤，多为污染创口，易发生感染，特别是重伤患者及伤口较差的患者，有较高的易感性[3]。241例患者细菌分布资料显示，患者感染伤口共分离出67种288株，前十位细菌占59.72%，细菌种类虽然多,但前十位菌超过了半数，是一个非常大的数据量，为临床医生经验性治疗提供了可靠的依据。我院收治的241例创伤术后感染患者，致病原因主要是农用机器绞伤，其次为车祸碾压伤伴皮肤脱套，而农用机器绞伤患者术后感染的阳性率远远超出了平均阳性率。同时农用机器绞伤患者发病时间主要集中于每年10-12月，我院收治的其他外伤患者数量明显远远高于农用机器绞伤数倍，但在241例创伤术后感染患者中，农用机机器绞伤患者占了42.32%，这足以说明农用机器绞伤后，感染风险较大部分致伤原因高，这也是手足外科医生面临的一个重大难题。李强等人提出，对于农用机器绞伤，由于其广泛接触土壤、农作物污染物，且组织大量挫灭的特点，极易发生严重的感染。对于该类创伤，早期应用针对粘质沙雷菌，阴沟肠杆菌以及鲍曼不动杆菌等革兰染色阴性细菌的喹诺酮类药物(环丙沙星、左氧氟沙星)进行针对性治疗[4]。我院收治的农用机器绞伤患者81例，分析其细菌分布情况及药敏结果，与上述结论一致。

厌氧菌感染常与特殊的感染途径有关，比如动物或人咬伤、接触粪便的农具扎伤、爆炸伤等。国外研究资料显示，伤口标本分离的所有细菌中，厌氧菌数量占38%-48%[5]，而我院241例四肢创伤术后感染患者中，厌氧菌仅占0.34%，除术中及术后护理关注厌氧菌感染问题外，可能与标本的采取、保存、运输不当有关。

革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌为主，MRSA 具多重耐药特征，是院内感染的重要病原菌[6，7]。我国2007年至2008年数据显示：MRSA检出率为73．6%、MRSE为79.5%；2009年至2010年MRSA为51．6%、MRSE为87．0%。我院收治的241例感染患者中，MRSA检出率为26.32%，MRSE为72.73%%，低于卫生部全国细菌耐药监测网综合标本的水平。临床上一般首选一代头孢，这一结果说明头孢唑林等一代头孢对大部分金黄色葡萄球菌仍具有一定敏感性，且血药浓度高、不良反应少。在MSSA菌株中苯唑西林敏感率大于90%，可考虑选择此类药进行经验性治疗。MRSA中的危重患者，万古霉素和利奈唑胺仍是首选。MRSE检出率为72.73%，头孢唑林等一代头孢不能成为表皮葡萄球菌的首选，除危重患者使用万古霉素、利奈唑胺外，可考虑使用苯唑西林、替加环素。

阴沟肠杆菌复合菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌这4种革兰阴性杆菌占了非常大的比重，这几种细菌对阿米卡星的敏感率均很高，且未检出对美罗培南和亚胺培南耐药的菌株。因此，这四种菌感染根据药物敏感性可考虑选择阿米卡星、左氧氟沙星，对于危重患者经验治疗首选亚胺培南、美罗培南。文献[8]报道，常见大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，最易产生ESBLs，大的多数病原菌存在多重耐药性，对于哌拉西林、头孢他定、左氧氟沙星、庆大霉素等都具有十分高的耐药性，同时，青霉烯类耐药革兰阴性杆菌使临床的抗感染治疗面临巨大挑战[9]。这类问题都应该引起我们足够的重视，为临床经验性用药提供可靠依据，并降低此类细菌感染风险。

《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》指出，针对骨及关节感染、皮肤软组织感染的预防应用应首先针对金黄色葡萄球菌，使用第一、二代头孢菌素[10]，因此，对于大部分四肢创伤患者，我们经验性选择一代、二代头孢，但是，以上结果表明，四肢创伤主要致病菌为革兰阴性杆菌。同时，R．Dow Hoffman等人也提出不同致伤原因会导致不同病菌感染，并建议根据致伤环境及机制总结特定的细菌感染特点[11]。国内，也有人提出：不同受伤机制，创面感染的菌群也不同，根据特定的致伤环境及机制，总结其相应的易感染菌群很有临床价值[4]。

241例四肢创伤术后感染原因分析：①创伤面积大且深，污染严重，部分伴骨关节等开发性损伤，软组织碾挫严重，从而导致局部循环差，创口愈合慢，提高了感染率；②早期无良好的软组织覆盖、清创后皮下遗留死腔、软组织的迟发性坏死；③部分患者年龄大、身体素质和免疫功能较差；④患者合并糖尿病，具有皮肤薄，组织愈合差等特点。⑤不排除术中无菌操不足、缝合张力大、内固定物放置不得当、术后护理不得当，以及铡草机这样的机器绞伤，术中无法做到理想的清创彻底。因此，为降低感染风险，应尽早彻底清创，术中保证无菌操作，严格控制手术时间，操作轻柔、准确，少做潜行剥离，切勿过重牵拉，反复冲洗创口，尽早经验性应用抗生素。对于贫血和低蛋白血症患者，积极纠正贫血和低蛋白血症，使血红蛋白>100 g/L，白蛋白> 30 g/L。对于糖尿病患者，血糖水平控制在10 mmol/L以内。对于软组织缺损者，选择适宜皮瓣进行修复，皮瓣覆盖创面后，既可以提高局部的抗感染能力和皮缘愈合能力，皮瓣所带的脂肪组织也可以填充清创后遗留的空腔[12]。临床大量应用广谱抗生素，使病原菌种类不断变化、物耐药性普遍增加[13]，且抗生素的滥用非常普遍，此问题需要得到特别的重视[14]。

综上所述，四肢创伤术后感染，延迟伤口愈合，尤其是关节内感染，给治疗带来了很大难度，且使术后功能的恢复受到很大影响。及时合理的外科治疗，以及选择最合理经济的抗生素，会大大缩短病程，节约医疗费用，减少患者痛苦、减轻经济负担，同时也可以使临床医生不断积累预防和抗感染经验。本文的样本数量偏少，各种细菌的抗生素敏感率波动较大，且本文统计方法较单一，如果有大样本研究，结果应更为准确。因此，仍需同道进行后续的大样本研究，且进一步深入探讨。