预防呼吸机相关性肺炎的临床体会及护理措施

文芝　赵欣昱

【摘 要】随着呼吸机广泛运用到各医院ICU，一旦发生呼吸机相关性肺炎不但造成患者脱机困难，机械通气是抢救呼吸衰竭的重要措施，呼吸机相关性肺炎是机械通气治疗中常见的并发症，其发病率较高，并可引起比较严重的肺部感染。

【关键词】机械通气;呼吸机相关性肺炎;预防措施

【中图分类号】R654【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）12-03--01

呼吸机相关性肺炎的产生可导致患者住院时间延长，治疗费用增加，危及患者生命安全和医院资源的消耗。呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者接受机械通气48h后和停用机械通气48h内发生的肺部感染，机械通气抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼衰的有效方法，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。因此，如何预防和控制呼吸机相关性肺炎是成功抢救危重患者的关键。目前，认为有效的预防可能是控制其发病的最佳策略，而采取以人工气道预防为主的综合预防护理措施则是预防呼吸机相关性肺炎的重要举措，其对降低呼吸机相关性肺炎发病率和病死率极为重要。现将对预防呼吸机相关性肺炎的临床体会及护理措施做一综述。

1 资料

1.1 一般资料：选择我院2017-2018年在重症监护病房接受呼吸机机械通气的患者。

1.2.VAP的诊断标准：使用机械性通气≥48h或撤机拔管48h内胸部X线片可见新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和可闻及湿性啰音，同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高（>10.0x10%/L）;体温>37.5C;呼吸道脓性分泌物;从支气管分泌物中培养出新的病原菌。

1.3 痰标本采集与培养：清晨使用无菌吸痰管通过气管导管进入支气管吸出分泌物于一次性痰液标本收集瓶内，标本采集后立即送检，对其进行定量与定性培养、细菌鉴定及药敏试验。

2 结果

2.1VAP发生率：60例患者中确诊为VAP的患者43例，感染发生率为71.7%，其中男性38例，女性5例;年龄18～75岁，平均（60±15）岁。基础疾病包括：脑血管疾病25例，呼吸系统疾病25例，外伤9例，其他1例。

2.2 病原菌的分布：所有43例患者中共分离到菌株52株，其中革兰阴性菌42株，占80.0%;革兰阳性菌10株，占20.0%。

呼吸机通气患者VAP病原菌种类构成比：鲍曼不动杆菌23株，占43.8%;铜绿假单胞菌12株，占22.9%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌10株，占20.0%;肺炎克雷伯杆菌4株，占6.7%;大肠埃希菌4株，占6.7%。

2.3 人工通气持续时间与感染的关系：以首次检出病原菌时间计算，使用呼吸机患者发生VAP感染时间为3～7d，平均（4±3）d。

2.4 不同基础疾病發生感染情况：脑血管疾病25例，感染19例，感染发生率76%;呼吸系统疾病25例，感染18例，感染发生率72%;外伤9例，感染7例，感染发生率68%。

3 讨论

3.1 机体免疫力低下 机械通气患者老年人居多，他们常因罹患各种疾病而需使用各种广谱抗生素激素等，机体免疫力处于较低的状态。入住重症监护病房的患者口咽部的定植菌随着时间的延长明显增加，气管导管妨碍了会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进人下呼吸道，可造成口咽部细菌下移，因此，在进行气管切开前，用洗必泰漱口液清洁口腔，保持口腔卫生，每8h做一次口腔护理，并及时清理口腔分泌物。机械通气患者保持平卧是引起误吸及胃食管反流的最危险因素，尤其是在进行鼻饲时及鼻饲后，因此，在无禁忌证时，对接受机械通气患者采取半卧位，将床头抬高30°～45°，进行鼻饲时，应注意选用小口径的胃管，分顿喂食或小量持续喂食，每次鼻饲量不可超过200mL，鼻饲后30min内尽量不搬动患者，不吸痰，以防止胃管反流。

3.2 人工气道的建立人工气道的建立 使气管向外界直接开放，气管失去了正常情况下上呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫作用，导致病原体可以直接进人下呼吸道。此外，气管切口感染也是诱发下呼吸道感染的重要因素之一，其中切口周围皮肤细菌污染是切口感染不可忽视的原因。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位，呼吸管道内冷凝液也是高污染物质，使用中冷凝液瓶应置于管路最低位置，应及时清除，勿使冷凝水倒流引起误吸，冷凝液严禁倒在地上，以减少交叉感染。呼吸机管道的污染是VAP发生的又一重要传播途径，主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体，因此医务人员更换呼吸机管道时应严格执行手卫生，严格执行无菌操作。

3.3 呼吸机管路等医疗器具的污染 呼吸机管路污染是机械通气患者呼吸道感染的直接来源。严格执行无菌技术操作，气管切开者切口周围每日换药，保持干燥，内套管固定要牢固，避免导管上下滑动损伤气管黏膜，换药及各项操作必须严格执行无菌技术操作，严格执行《医务人员手卫生规范》。资料表明：洗手率提高10%，感染率下降35%。吸痰时戴一次性无菌手套，吸痰管一次性使用，4～6h更换一次吸痰用具，正确判断吸痰时机，吸痰时先吸气管分泌物，然后再吸口腔及鼻腔分泌物，为提高分泌物的吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插人气管，继后打开负压，并将导管缓慢旋转提出，动作轻巧，负压适当，避免连续多次吸引而增加损伤与感染概率。

3.4 尽量缩短机械通气时间 气管导管表面的细菌生物被膜是VAP发生和病情反复的重要原因之一，而细菌生物被膜的形成与插管持续时间有关，有效的预防方法是尽量缩短机械通气时间，减少细菌在生物膜内定植，降低VAP的发生。

3.5 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素 加强重症患者的营养支持，及时纠正水、电解质、酸碱失衡，积极维持内环境的平衡，合理使用免疫调节剂有助于减少VAP的发生。

3.6 切断其他感染环节 ，由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，外界环境中的异常菌群易侵人下呼吸道而并发感染，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐，严格控制探视，家属探视时穿隔离衣，戴帽子口罩，换拖鞋，避免交叉感染。病室内应每日空气消毒，地面、物体表面以及监护仪器设备每日清洁擦拭消毒，保持适当的温湿度。

参考文献：

陈桂莲，周云香，张小林.循证护理在ICU预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J]，中外医学研究，2013，11（12）：67-68.

龚红政.呼吸机相关性肺炎的特点分析及护理体会[J]现代护理，2013，11（10）：78-79.